018-249-178 i 064-2951-004

Ultrazvučni kavitron u lečenju oboljenja grlića materice

Uvod

Od antičkih dana do danas težnja lekara pri izvođenju malih ili velikih hirurških intervencija je operativno polje bez krvi, precizna ekscizija (uklanjanje) obolelog tkiva, minimalna kolateralna šteta, bezbolnost intervencije, očuvanje normalne anatomije i funkcije orgna, tkiva i organizma. Nažalost, ovi zaista visoko postavljeni standardi ni danas nisu ostvareni. Međutim, napredak sofisticiranih tehnologija u mnogim segmentima nas prilično približava “savršenoj hirurškoj intervenciji”. Instrumenti kao što su CO2 hirurški laser, ultrazvučni nož, ultrazvučni kavitron, argon -plazma i water jet uređaji sa svojim pozitivnim karakteristikama doprinose da svaka intervencija bude manje bolna (manji zahtevi za anestezijom) sa minimalnim gubitkom krvi i oštećenjima zdravog tkiva.

Ultrazvučni nož i ultrazvučni kavitron

Upotreba električnih noževa/kautera pa čak i onih koji rade na radio-frekvencijama (radiotalasi) ima sve manji dijapazon indikacija pre svega sbog visokih temepratura koje ostvaruju na tkivu, slabe kontrole dubine penetracije energije i željene koagulacije, značajne kolateralne štete, ožiljnog tkiva koje se razvija na mestima koagulacije/reza, visokog stepena bola koji monopolarna struja prouzrokuje na mestu ulaska u organizam, rizika od remećenja ritma srca pa čak i zastoja srca (struja “putuje” telom između dve elektrode – jedna je u obliku ploče na telu pacijenta a druga je u rukama operatora). Iz ovih razloga elektrokoagulatori i radiotalasi imaju sužen dijapazon upotrebe, ali ne treba očekivati njihovo potpuno napuštanje zbog indikacija gde su zaista nezamenljivi, kao i zbog niske cene samih aparata u odnosu na ultrazvučne kavitrone i argonske uredjaje koji su skuplji 20 do 100 puta.

Osim toga, spektar primene ultrazvučnih talasa u hirurgiji se svakodnevno širi zbog prednosti koje ova tehnika pruža u odnosu na druge uređaje i izvore energije. Mehanizam dejstva ultrazvučnih talasa je jednostavan i bazira se na transformaciji mehaničke energije u toplotnu energiju, kao i direktnoj transmisiji energije sa sonde na tkiva. Ovim mehanizmima transducer (izovor ultrazvučnih talasa) može da postigne destrukciju tkiva, sečenje tkiva (čak i kostiju) kao i koagulaciju. Aparati kojima se transducerom homogenizuje tkivo, razređuje fiziološkim rastvorom i ujedno aspirira obično se nazivaju kavitronima. Ovi aparati poseduju ugrađenu pumpu (roller pump) za postizanje protoka tečnosti i aspirator kojim se evakuiše homogenizovano i razređeno tkivo. Ultrazvučni kavitron se u prošlosti uglavnom koristio u neurohirurgiji, da bi danas našao veliku primenu u plastičnoj hirurgiji (liposukcija), ginekologiji i sl.

Tehničke karakteristike

“Srce” transducera je u stvari kermička ploča (popularno nazvana – kristal) sa mogućnošću generisanja Piezoelektricnog efekta koja transformiše električnu energiju u ultrazvučne talase. Ultrazvučni hirurški uređaji obično rade na frekvencijama od 25-50 kHz sa promenljivom snagom od nekoliko do 70W. Postoje uređaji koji mogu generisati i mnogo veću snagu (250-300 W). Ovi uređaji se uglavnom koriste u rekonstruktivnoj hirurgiji, ortopediji i plastičnoj hirurgiji uglavnom za liposukciju.

Plazma nož

Zbog visokih cena Plasma Argon uređaji su prava retkost u Srbiji (ukoliko uopšte postoje) dok ultrazvučni nož/kavitron predstavlja pravi reprezent minimalno invazivnih uređaja našeg podneblja. Iako su u upotrebu uvedeni jos pre 25-30 godina, njihova prvobitna namena je bila strogo rezervisana za sofisticirane operacije u neurohirurgiji, hepatobilijarnoj (evakuacija tumora mozga i jetre) i torakalnoj hirurgiji. Danas se polje indikacija upotrebe ultrazvučnih uređaja jako proširilo od otvorene abdominalne hirurgije, plastične hirurgije do endoskopske hirurgije.

 

 

Ultrazvuk u terapiji ginekoloških oboljenja

Primena ultrazvučnih uređaja u lečenju ginekoloskih oboljenja je sve učestalija. Osim laparoskopske i otvorene ginekoloske hirurgije u lečenju karcinoma jajnika, endometrioza i adhezioliza, ovi uređaji se sve više koriste u lečenju vulvarnih i cervikalnih intraepitelijalnih lezija (VIN i CIN). Tehnika primene ultrazvučnih talasa u lečenju ovih promena može biti resekciona (konizacija, ekscizija), koagulaciona i kavitaciona ili kombinacija ovih tehnika. Izbor tehnike zavisi od mogućnosti aparata, sposobnosti lekara i indikacije. Sve tri tehnike su primenljive na vulvi, vagini i grliću materice. Dosadašnje studije su pokazale da ultrazvučne tehnike daju veoma brz oporavak pacijenta, dobru osnovu za histopatološki pregled materijala, dobre kozmetičke rezultate, malu invazivnost i minimalne zahteve za anestezijom.

Indikacije za primenu

Ultrazvučnom tehnikama je mogiće lečiti sve stepene promena na grliću uključujući CIN I, CIN II i CIN III, izuzev invazivnog karcinoma. Promene označene kao CIN I se leče koagulacionim ili kavitacionim tehnikama, dok je za lečenje promena iz kategorija CIN II i CIN III najprikladnija resekciona (konizacija) tehnika uz napomenu da je dozvoljeno primeniti kavitacionu tehiku na grliću sa CIN II promenama. Lečenje vaginalnih promena (kondilomi, granulomi) bilo kojom ultrazvučnom tehnikom je jako teško zbog tehničkih problema koje se nameću ginekologu. Tzv. ekstenderi ultrazvučnih trasducera ne pružaju neophodan komfor u radu i to predstavlja skoro jedino njihovo ogranicenje.

Ujedno, ova vrsta diskomfora predstavlja i razlog nešto slabije efikasnosti ultrazvučnih tehnika u lečenju vaginalnih promena. Komforan rad, lak i brz pristup problemu istovremeno znače i uspešnu i bezbednu intervenciju. U slučaju vaginalnih promena ova vrsta komfora je za sada izvodljiva samo CO2 hirurškim laserom. Za razliku od vaginalnih, vulvarne promene kao i promene na grliću su veoma pristupačne tako da ultrazvučne tehnike lečenja ponovo postaju metode primarnog izbora.

Uporedna analiza

Resekciona, koagulaciona ili kavitaciona tehnika su primenljive na vulvarnim promenama uz napomenu da se najčešće koriste koagulacione i kavitacione tehnike. Iako intervencije ultrazvučnim uređajima traju za trećinu vremena duže u odnosu na intervencije laserom ili radiotalasima, količina energije koja se preda pacijentu je nekoliko puta manja, postintervencijski diskomfor skoro da i ne postoji, a komplikacije za sada nisu poznate. Efikasnost lečenja ultrazvučnim tehnikama je podjednaka kao i upotrebom lasera i radiotalasa.

Novija istraživanja na polju lečenje rekurentnih vulvarnih karcinoma su pokazala da kavitacione tehnike upotrebe hirurških ultrazvučnih uređaja daju veoma dobre rezultate u citoredukciji i lečenje vulvarnog karcinoma, naročito u slučajevima kada klasični hirurški pristup ne da zadovoljavajuće rezultate (15).

 

Literatura:

  1. Sadanori Takeo, MD, Koji Yamazaki, MD, Mikako Takagi, MD, and Atsuhiro Nakashima, MD. Thoracoscopic Ultrasonic Coagulation of Thoracic Duct in Management of Postoperative Chylothorax Ann Thorac Surg 2002;74:263?5.
  2. Yoshio Fukata, Kazuya Horike, and Masashi Kano. Histological Study on the Influences of an Ultrasonic Scalpel on Skeletonized Vessel Wall, Ann Thorac Cardiovasc Surg Vol. 8, No. 5 (2002).
  3. Michael O. Oko, FRCS, Ian Ganly, FRCS, Sean Loughran, FRCS, W. Andrew Clement, FRCS, David Young, PhD, MPhil, andNeil K. Geddes, FRCS, Glasgow, United Kingdom. A Prospective Randomized Single-Blind Trial Comparing Ultrasonic Scalpel Tonsillectomy With Tonsillectomy by Blunt Dissection in a Pediatric Age Group, Otolaryngology?Head and Neck Surgery (2005) 133, 579-584.
  4. Alan Stimac, Bojan Ivancevic and Kristijan Jambrosic. ACOUSTIC ENERGY OUTPUT OF A LOW FREQUENCY ULTRASONIC SURGICAL EQUIPMENT, alan.stimac@zg.tel.hr, unpublished article.
  5. Karl R. Beutner, Michael V. Reitano, Gary A. Richwald External Genital Warts: Report of the American Medical Association Consensus Conference, CID 1998;27 (October).
  6. Mehmet Unal, MD lihan Saniso?lu, MD Cuneyt Konuralp, MD Hakan Akay, MD Gok9en Orhan, MD Hakki Aydo?an, MD Serap Aykut Aka, MD Ergin E. Eren, MD. Ultrasonic Decalcification of Calcified Valve and Annulus during Heart Valve Replacement, Surgical Technique, I’Olitiiie Z3, Number 2. 1996.
  7. JS Rader, JF Leake, MB Dillon, and NB Rosenshein. Ultrasonic surgical aspiration in the treatment of vulvar disease, Obstetrics & Gynecology 1991;77:573-576.
  8. Robinson J.B.; Sun C.C.; Bodurka-Bevers D.; Im D.D.; Rosenshein N.B. Cavitational Ultrasonic Surgical Aspiration for the Treatment of Vaginal Intraepithelial Neoplasia, Gynecologic Oncology, Volume 78, Number 2, August 2000, pp. 235-241(7).
  9. C Koch, H N?nberger and HP Reimann. Measurement of temperature elevation in tissue for the optimum and safe use of scalpel-type ultrasonic surgery devices, Journal of Physics: Conference Series 1 (2004) 122?127, Advanced Metrology for Ultrasound in Medicine.
  10. McCarus SD. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996;3:601-6081.
  11. Amaral JF, Chrostek C. Surg Endosc. 1995;9:2262.
  12. Landman J, et al. J Urol. 2003;169:697-7003.
  13. Hambley R, et al. J Dermatol Surg Oncol. 1988;14:1213-1217.
  14. Rader JS, Rest EB, Farmer ER, Rosenshein NB. A comparison of wound healing after epithelial resection by ultrasonic surgicalaspiration and ablation by the carbon dioxide laser. Gynecol Oncol. 1992 Sep;46(3):351-6.
  15. Emery M. Salom, MD and Manuel Penalver, MD. Recurrent Vulvar Cancer. Current Treatment Options in Oncology 2002, 3:143-153 Current Science, Inc. ISSN 1527-2729.