Uvod
Podaci iz svetske literature govore da postoji značajno povećanje HP nalaza CIN (Cervikalna Intraepitelijalna Neoplazija) na grliću materice. Ovo povećenje se bezmalo odnosi na sve regione sveta, a naročito Balkan i Srbiju. Postoji nekoliko razloga za ovaj značajni statististički skok HP nalaza CIN.
Pre svega radi se o poboljšanoj dijagnostici (kolposkopija, PAPA test, biopsija, loop ekscizija). Sve ove dijagnostičke procedure značajno utiču na pravilnu selekciju pacijenata i postavljanje prave dijagnoze. Kao drugi razlog se navodi česta infekcija Humanim Papiloma Virusom (HPV) koji sa ili bez prisustva kondiloma može prouzrokovati CIN.
Metode u lečenju CIN promena
U prošlosti teži stepeni CIN-a (CIN-II i CIN-III) rešavani su klasičnom konizacijom skalpelom ili histerektomijom. Uvođenjem procedura kao sto su termokoagulacija, elektrokoagulacija, radiokoagulacija, laservaporizacija, sonokoagulacija, loopkonizacija, loop ekscizija, laserkonizacija, sonokoagulacija, sonokavitacija i sonokonizacija, potrebe za radikalnim hirurškim pristupima su se smanjile. Međutim, ne treba izgubiti iz vida da su klasične metode lečenja kao što je histerektomija i radikalna histerktomija vrlo često metode izbora.
Termo i elektrokoagulacija
Sve navedene metode imaju svoje dobre i loše strane. Termokoagulacija je bolna i ima relativno dobre efekte u lečenju promena CIN-I i eventualno CIN-II. Loše strane ove metode su “sakrivanje” skvamokolumnarne (ovaj deo epitela se uvlači u kanal grlića) granice tako da je ona u budućnosti nedostupna kolposkopskom pregledu.
Elektrokoagulacija i radiokoagulacija su izuzetno bolne metode (moraju se izvoditi u opštoj anesteziji, prave veliku kolateralnu štetu zbog prolaska monopolarne struje kroz celu malu karlicu, mogu oštetiti cervikalne žlezde i endometrijum čak i trajno (što naravno može uticati na plodnost).
Postoje opisani slučajevi potpune destrukcje cervikalnog epitela i teških oštećenja (Ashermanov sindrom) endometrijuma posle tretmana raditalasima i elektrokoagulatorom. Problem “uvlačenja” skvamokolumnarne granice u kanal grlića je izraženiji nego kod termokoagulacionih procedura. Krioterapija je metoda prošlosti. Prikladna je za lečenje manjih i jednostavnijih lezija. Proces napuštanja ove terapije je u velikom zamahu pre svega zbog neefikasnosti i velikih kolateralnih oštećenja zdravih tkiva.
Ultrazvučne metode u lečenju CIN promena
Primena ultrazvučnih aparata u lečenju CIN ima tri osnovne tehnike; Cutting (sečenje), koagulacija i kavitacija (Kavitron). Koagulaceione i kavitacione tehnike se najčešće koriste za rešavanje promena težine CIN-I i CIN-II, dok se cutting tehnika koristi za teže promene kao što su CIN-II i CIN-III. Sve metode su bezbolne, ne zahtevaju primenu čak ni lokalne anestezije, krvarenje je nešto obilnije nego kod primene lasera, ali kolateralna oštećenja tkiva skoro i da ne postoje (što je važno za mlade osobe).
Leukoreja kao postintervencijska neprijatnost ne postoji. Sonokocutting metodom se dobijaju najbolji isečci tkiva za histopatološki pregled. Nagorelost resekcionih ivica koja je veoma izražena sečenjem radiotalasima i u priličnoj meri manje kod lasera, primenom ultrazvučnog noža ne postoji. Oporavak pacijenta je najkraći i najkomforniji u odnosu na sve ostale metode. Komplikacije osim blažeg krvarenja nisu zabeležene.
Konizacija grlića materice laserom
Laserska konizacija se najčešće izvodi u lokalnoj anesteziji. Krvarenje je minimalno zbog toga sto laserski zrak koaguliše i zatvara sve krvne sudove čiji je dijametar manji od 1 mm. Konizacija skalpelom daje značajno krvarenje i iz krvnih sudova dijametra manjeg od 0.3 mm. Laserska konizacija se najčešće izvodi pod uvećanjem (kolposkop ili kolposkopska kamera) mada iskustvo govori da je komfor ginekologa najveći ako intervenciju izvodi teleskopskim-hirurškim naočarama. Uzimajući u obzir podatak da 99,8% CIN lezija nisu dublje od 4 mm, konizacija koja zahvata transformacionu zonu i tkiva do dubine od 7 mm može biti zadovoljavajuća u dijagnostičkom i terapijskom smislu.
Sama intervencija traje 10-15 minuti u zavisnosti od veličine konusa i odabrane snage laserskog zraka. Rad na većim snagma ubrzava proceduru ali proporcionalno tome širi zonu nekroze. Nasuprot ovome, rad na manjim snagama intervenciju čini sporijom ali se zato dobije izuzetno čist konus sa zonom nekroze koja je manja od 1 mm što u značajnoj meri olakšava histopatološki pregled i čini ga sigurnijim.
Posle konizacije laserom
Postintervencijski oporavak do potpune epitelizacije traje ukupno 4 nedelje. Prva postintervencijska sedmica je najkritičnija za moguće komplikacije kao što su infekcije i krvarenje. Bolovi se javljaju izuzetno retko i slični su predmenstrualnim ili menstrualnim bolovima. Lako ih je kupirati analgeticima. Obilnija krvarenja koja se mogu javiti 7-10 dana posle intervencije (slično loop konizaciji) moraju se rešavati reintervencijom (šav ili koagulacija). Svega 1-2% laserskih konizacija zahteva ovakav dodatni tretman. Prevremene i obilne menstruacije kao i osećaj “nadutosti stomaka” (česte pojave posle loop konizacije) nisu registrovane posle laser konizacije.
Zaključak:
Laserska konizacija je jedna od najzahvalnija konizaciona tehnika. Razlozi za ovo su višestruki; mali broj lakših komplikacija, mogućnost izvođenja intervencije u lokalnoj anesteziji, brzina, lakoća i preciznost rada, kao i povećana sigurnost histopatološkog pregleda konizata.
Literatura:
1. Anderson M C: Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia with Carbon Dioxide Laser: Report of 543 Patients. Obstet Gynecol. 1982; 59: 720-725
2. Baggish M S: A Comparison Between Laser Excisional Conization and Laser Vaporization for the Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia. Am J Obstet Gynecol. 1986; 155:39-44
3. Maiman T: Stimulated Optical Radiation in Ruby Masers. Nature. 1960; 187:493-494
4. Anderson M C, Hartley R B: Cervical Crypt Involvement by Intraepithelial Neoplasia. Obstet Gynecol. 1980; 55:546-550
5. Larsson G, Gullberg B, Grundsell H: A Comparison of Complications of Laser and Cold Knife Conication. Obstet Gynecol. 1983; 62:213-217
6. Baggish M S, Dorsey J H: Carbon Dioxide Laser for Combination Excisional- Vaporization Conication. Am J Obstet Gynecol. 1985; 151:23-27
7. Jordan I A, Woodman C B, Mylotte M J, Emens J M, William D R, MacAlary M, Wade-Evans T: The Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia by Laser Vaporization. Br J Obstet Gynecol. 1985; 92:394-398
8. Burke L, Covell L C, Antonioli D: CO2 Laser Therapy of CIN, Factors Determining Success Rates. Laser Surg Med. 1980; 1:113-122.
9. Baggish M: High Power Density Carbon Dioxide Laser Therapy for Early Cervical Neoplasia. Arc Jo Obstet Gynecol. 1980; 136:117-125.
10. Evans A S, Monaghan J M: The Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia Using the Carbon Dioxide Laser. Br J Obstet Gynecol. 1983; 90:553-556.
11. Kirwan P H, Smith I R, Naftalin N J: A Study of Cryosurgery and the CO2 Laser in Treatment of Carcinoma in Situ (CIN III) of the Ulerine Cervix. Gynecol Oncol, 1985; 22:195-200.
12. Chanen W, Rome R M: Electrocoagulation Diathermy for Cervical Dysplasia and Carcinoma in Situ. A15 Year Survey. Obstet Gynecol. 1983; 61:673-679.
13. Giles J A, Walker P G, Chalk P A F: Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) by Radical Electrocogulation Diathermy: 5 Years’ Experience. Br J Obstet Gynecol. 1987; 94:1089-1093.
14. Ferenczy A: Comparison of Cryo-and Carbon Dioxide Laser Therapy for Cervical Intraepithelial Neoplasia. Obstet Gynecol. 1985; 66:793-798.
15. Benedet J L, Miller D M, Nickerson K G, Anderson G H: The Results of Cryosurgical Treatment of Cervical Intraepothelial Neoplasia at One, Five and Ten Years. Am J Obstet Gynecol. 1987; 157:268-273.
16. Townsend D E, Richart R M: Cryotherapy and Carbon Dioxide Laser Management of Cervical Intraepithelial Neoplasia. A Controlled Comparison. Obstet Gynecol 1983; 61:75-78.
17. Wright V C, Davies E M: The Conservative Management of Cervical Intraepithelial Neoplasia. The Use of Cryosurgery and the Carbon Dioxide Laser. Br J Obstet Gynecol 1981; 88:663-668