Kondilomi – polne bradavice – Lečenje

Uvod

Kondilomi ili polne bradavice su virusno oboljenje. Kondilomi su nakupine proliferisanih (umnoženih) inficiranih ćelija kože ili sluzokože polnih organa. Osim narušavanja arhitekture kože/služokože kondilomi iniciraju i nenormalan rast krvnih sudova, kojim obezbeđuju sopstvenu ishranu. Kondilome prouzrokuje tzv. Humani Papiloma Virus (HPV). Do sada je pouzdano identifikovano 150 tipova ovog virusa, a smatra se da ih ima preko 190. Različiti tipovi virusa – prouzrokuju razlicčte tipove kondiloma. Različiti tipovi HPV-a se razlikuju po brzini rasta kondiloma, agresivnosti, brzini “osvajanja” zdravih delova kože/služokoze, izgledu samih kondiloma, kao i eventualnom malignom potencijalu.

Tropizam prema pločastoslojevitim epitelima

Smatra se da brzina rasta i širenja kondiloma zavisi i od “stanja” imunskog sistema inficirane osobe. HPV napada sve pločasto-slojevite epitele na telu uključujući sluzokožu usta, jezika, glasnih žica, jednjaka, očnih kapaka, anusa i sl. S’obzirom da kod pušača postoje “plaže” pločasto-slojevitog epitela koji kao ektopični epitel zamenjuje cilindrični/trepljasti epitel bronha, postoji mišljenje da HPV može imati udela u razvoju karcinoma bronha kod pušača. Fotografije različitih formi i lokalizacije kondiloma.

Epidemiologija

Neka istraživanja ukazuju na mogućnost da 80-100% devojaka između 18-25 godina dolazi (najčešće polnim putem) u kontakt sa ovim virusom, ali da svega 30% devojaka razvija simptome infekcije. Ovaj fenomen se objašnjava spontanim clearance virusa – odnosno prirodnim samoizlečenjem. Brzina i intenzitet ovog procesa uveliko zavisi od stanja imunskog sistema inficirane osobe. Ukoliko se radi o tzv. low-risk tipovima (6, 11, 41, 43, 44) javljaju se genitalne bradavice (condylomata accuminata) (vidi tabelu) koje su zarazne i prenose se polnim odnosom.

High-risk tipovi virusa (16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56) (vidi tabelu) mogu biti opasni zbog toga što se povezuju s pojavom abnormalnosti epitela grlića materice (displazija cervikalnog epitela) u odsustvu bilo kakvih drugih simptoma. Hronična HPV infekcija povećava rizik od nastanka raka grlića maternica za 65, a kada su u pitanju onkogeni, high-risk tipovi virusa i za 130 puta! Većina žena sa pozitivnim HPV testom neće dobiti genitalne bradavice ili cervikalnu displaziju.

Kako dolazi do infekcije?

Iako kondilomi spadaju u polnu bolest, tip HP virusa koji je odgovoran za pojavu kondiloma se može naseliti i na drugim regijama tela pokrivenim plocasto-slojevitim epitelom. Iz ovih razloga definicija kondiloma kao polne bolesti je prilicno diskutabilna i neprecizna. Za vreme porođaja moguća je infekcija deteta. Najčešće su infekcije očnih kapaka, glasnih žica i ostalih tzv. predilekcionih mesta za HPV infekciju. Smatra se da se kondilomi najčešće prenose direktnim seksualnim kontaktom, mada i drugi putevi prenosenja nisu isključeni kao što su depilacija ili brijanje zajedničkim/tuđim brijačem i sl. Kondilomi se ne prenose putem krvi (transfuzija) ili kao kapljična infekcija. Za infekciju HPV-om neophodna su dva preduslova:

1. Mikrotraume kože/sluzokože odnosno tzv. “ulazna vrata”.

2. Direktan kontakt kože/sluzokože sa kožom/sluzokožom inficirane osobe ili njenim sekretima.

Rasprostranjenost

Procenat ljudi koji su inficirani HPV-om je u stalnom porastu. Različita istraživanja govore da je procenat inficiranih osoba sa nekom od manifestacija oboljenja između 25-35%. Seksualni put prenošenja je jedan od najčešće spominjanih razloga za naglo sirenje HPV-a, mada i brojni alterantivni putevi prenošenja nisu isključeni. Osim toga, rezultati HPV tipizacije jasno govore da se u većini slučajeva radi o mešovitoj infekciji (više HPV tipova) koja je sasvim izvesno stigla iz različitih izvora. Ovo je značajno zbog toga što je pouzdano dokazano da neki tipovi HPV-a ucestvuju u destabilizaciji genoma epitelnih ćelija što može rezultovati razvijanjem karcinom grlića materice, vulve, penisa, glasnih žica … (vidi tabelu)

Imunologija

Većina tipova HPV-a je “nevidljiva” za imunski sistem zbog toga što HPV blokira tzv. TAP1 i TAP2 sistem molekula koji su odgovorni za transport virusnih epitopa do MHC molekula. Bez prezentacije virusnih epitopa zajedno sa MHC molekulima, imunski sistem ne moze da identifikuje ćeliju zaraženu HPV-om. Na slican nacin tumorske celije izbegavaju imunski nadzor. Slike kondiloma kod mušakaraca.

Dijagnoza

Dijagnoza kondiloma se postavlja na osnovu pregleda, kolposkopije ili pregleda pod uvećanjem, eksfolijativne citologije (PAPA), biopsije i tipizacije virusa u tkivima i telesnim sekretima.

 Tropizam

HPV je virus ima, kao i svi virusi, osobinu koja se medicinskim rečnikom naziva TROPIZAM. To znači da virus napada samo određene, visoko specijalizovane i diferencirane ćelije. U slučaju HPV-a to je pločasto slojeviti epitel. U isto vreme, to znači da virusa nema u ćelijama drugih organa i da samo ćelije pločasto slojevitog epitela koje su inficirane HPV-om sadrže virus. Eliminacija ovih ćelija ima za rezultat eliminaciju virusa, oboljenja i potencijalnog kliconoštva, što terapiju čini efikasnom i potpunom. Međutim, izlečenje kondiloma ne znači da se ista osoba u budućnosti ne može ponovo inficirati istim ili nekim drugim tipom HPV-a. Ni infekcija kao ni procedura lečenja ne ostavljaju trajni imunitet na određeni tip HPV-a. Slike kondiloma kod žena.

Za razliku od HPV-a koji pokazuje visok stepen tropizma prema pločasto slojevitom epitelu i predstavlja tipičan primer strogo “lokalizovane” infekcije postoje i tzv. REZIDENTNI virusi koji su sveprisutni u organizmu i gotovo da ih je nemoguće eliminisati. U tu grupu virusa spadaju virusi HIV-a, herpes-a, citomegalo virus, Epstein-Barr virus i sl.

Lečenje

Lečenje kondiloma može da bude dugotrajan i mukotrpan posao kako za pacijenta tako i za lekara. U svakom slučaju potrebno je uporno lečiti oba partnera, uz obaveznu upotrebu kondoma za vreme lečenja, kao i nekoliko meseci posle uspešnog lečenja. Najuspešnija strategija lečenja je fizičko “uklanjanje” svih vidljivih kondiloma i fizička “obrada smnjivih površina”, sa naknadnim “hemijskim/farmakološkim” tretmanom. Postoji više različitih metoda za lečenje kondiloma. Skoro bez izuzetka su bazirane na desjtvu visoke energije na zahvaćene površine ili na hemijskoj destrukciji zaraženih ćelija. Fizičkim metodama danas se kondilomi uklanjaju krioterapijom (zamrzavanjem), termokoagulacijom, elektrokoagulacijom, radiokoagulacijom, laser-vaporizacijom ili jednostavnom hirurškom ekscizijom. Od svih navedenih metoda krioterapija je pokazala najslabije rezultate, dok je najefikasnija metoda hirurška ekscizija, ali je ona nažalost izvodljiva u malom broju slucajeva.

Koagulacione tehnike

Sve koagulacione metode pokazuju sličan stepen efikasnosti dok vaporizacione tehnike, kao što je vaporizacija uz pomoć CO2 hirurškog lasera, daju najbolje rezultate. Jedna od najnovijih tehnika rada u lečenju kondiloma je korišćenje tzv. “ultrazvučnog noža” za koagulaciju kondilomatoznih površina. Sve veći broj podataka iz literature, kao i sve veće iskustvo u korišćenju ultrazvučnog noža u terapiji HPV infekcija, ukazuje na veliki potencijal ove metode. U terapiji kondilama se mogu koristiti i citostatici (podofilin ili Efudix 5%) u obliku kreme ili masti. Iako logična (zbog stimulacije ekspresije TAP i MHC molekula), lokalna terapija interferonom nije dala očekivane rezultate, ali se preporučuje kao adjuvantna terapija uz neku od vaporizacionih tehnika.

Posetite stranicu o HPV tipizaciji i anti-HPV vakcinama.

Najveći uspeh u lečenju kondiloma su pokazale kombinovane metode, npr. vaporizacija+citostatici ili vaporizacija+interferon. Često pitanje pacijenata “da li je vaporizacija+citostatik+interferon još efikasnija od navedenih kombinacija” je logično, ali sa stanovišta imunologije antitetično, što bi značilo da ova trostruka kombinacija nije efikasnija u odnosu na kombinacije vaporizacija+citostatici ili vaporizacija+interferon.

Komplikacije

Rane komplikacije lečenja kondiloma (bez obzira na metodu) su najčešće pečenje pri mokrenju, bolovi pri sedenju, pojačani i izmenjeni vaginalni sekret, dok se bolovi u preponama, blago povišena temperatura i otok javljaju retko i to naročito kod “zapuštenijih” slučajeva. U kasne komplikacije spadaju osećaj suvoće prilikom odnosa, kao i bolovi i pucanje sluzokože vulve prilikom odnosa. Sve navedene komplikacije nestaju najkasnije 2-3 meseca posle intervencije. Laser-vaporizaciona tehnika daje najmanji broj komplikacija koje su po dužini trajanja i intenzitetu najslabije izražene u odnosu na sve ostale metode lečenja kondiloma. Intenzitet i trajanje post-intervencijskih neželjenih tegoba najviše zavise od dužine trajanja intervencije, lokalizacije kondiloma kao i veličine zahvaćenih površina. Naša ordinacija poseduje opremu za primenu bilo koje od navedenih metoda lečenja kondiloma, ali posle višegodišnjeg iskustva u radu, možemo reći da se laser-vaporizaciona tehnika pokazala kao jedna od najefikasnijih i što je najvažnije jedna od najbezbednijih metoda za pacijente.

Ultrazvuk u lečenju kondiloma

Napredak tehnologije na polju terapijske primene ultrazvuka u medicini doneo je nove mogućnosti u lečenju kondiloma. Nedavno je aparat za ultrazvučnu destrukciju tkiva pusten u rad u našoj ordinaciji. Komparativne prednosti ultrazvučnog skidanja kondiloma u odnosu na ostale metode su minimalne potrebe za anestezijom (metoda je gotovo bezbolna), minimalna invazivnost (mala ili gotovo nikakva kolateralna šteta) i vrlo blage postintervencijske tegobe. Za razliku od termokoagulacionih metoda cija radna temperatura iznosi 500 do 700 stepeni Celzijusovih, radiokoagulacije čija radna temperatura iznosi 350-450 stepeni Celzijusovih, laservaporizacije sa radnom temperaturom od 200-250 stepeni Celzijusovih, metoda ultrazvučnog skidanja kondiloma zahteva radnu temperaturu od svega 60-90 stepeni Celzijusovih. Ova metoda je naročito prikladna za lečenje kondiloma na grliću materice kao i perianalnih kondiloma.

Dodatna oprema

Naše dosadašnje iskustvo u radu sa različitim tehnikama lečenja kondiloma govori u prilog tome da je ultrazvučna tehnika najmanje invazivna i praćena najmanjim brojem i intenzitetom postintervencijskih tegoba, a oporavak pacijenta traje svega nekoliko dana. Iz ovih razloaga ovu tehniku preporučujemo kao metodu izbora, narocito za mlade pacijentkinje. Da saznate vise o ultrazvučnim tehnikama lečenja – kliknite ovde.

Slike perianalnih kondiloma.

Vazno je napomenuti da efikasnost lečenja kondiloma zavisi i od dodatne opreme i spretnosti lekara. Takozvani hirurški teleskopi omogućavaju rad pod uvećanjem, tako da su i najmanje promene lako uočljive i dostupne. Osim toga, kvalitet osvetljenja pri radu je veoma vazan faktor za idetifikovanje zahvaćenih površina. Iz ovih razloga, za osvetljavanje radnog polja se najčešće koriste jaki izvori “hladnog” halogenog svetla tzv. “Cold Light Fountain”.

Humani papiloma virus

Istrazivači širom sveta uporno rade na “dizajniranju” anti-HPV vakcine. Izvesni rezultati u tom smislu već postoje. Naime, u velikom broju zemalja je počela vakcinacija anti-HPV vakcinom specificnom za visoko onkogene tipove HP virusa. Ova vakcina je pre svega namenjena virgo devojčicama, odnosno osobama koje nisu inficirane nekim od tipova onkogeno potentnih HP virusa. Proizvođači vakcine navode da vakcina ima svoju vrednost i kod žena koje već imaju HPV infekciju, ali da su rezultati dosadasnjih ispitivanja nedovoljni za kompletnije zaključke. Cilj ovakvog koncepta vakcinacije je smanjivanje mogućnosti infekcije i smanjenje malignih oboljenja grlića materice.

Vakcine

Zbog vakcinacije veoma mladih osoba, prve validne rezultate o efikasnosti vakcinacije anti-HPV vakcinama u cilju smanjenja učestalosti raka grlića materice treba očekivati za najmanje 10-30 godina. Neke anti-HPV vakcine su u upotrebi već 10 godina, dok se neke tek uvode u upotrebu. Prva iskustva upotrebe anti-HPV vakcine su pozitivna, bez obzira na sporadične informacije o teškim komplikacijama koje je vakcina izazvala. Moderne anti-HPV vakcine su dizajnirane tehnikom rekombinantnome DNK, ne sadrže viruse (mrtve ili zive) niti virusne partikule. Upotrebljeni adjuvansi su bezbedni i provereni. Može se zaključiti da su proizvođači obratili veliku pažnju na bezbednost vakcinisanih osoba. U suštini ove vakcine se u imonološkom smislu malo razlikuju od ostalih koje primamo redovno i obavezno (od porodilišta do poznih godina), a u mnogim elementima dizajna nadmašuju postojeće vakcine.

Statistika SZO

Statistički podaci Svetske Zdravstvene Organizacije (WHO) pokazuju da je Srbija jedna od “vodećih” zemalja u svetu po učestalosti malignih oboljenja grlića materice. Iz ovih razloga, vakcinacija anti-HPV vakcinom bi u Srbiji bila preko potrebna. Iako su tabele kratke i jednostavne, one su veoma informativne i uglavnom ilustruju sveprisutnost HPV. Ono što se može zapaziti je brojnost manifestacija i oboljenja koje HPV prouzrokuje što ujedno govori o mogućim i brojnim (seksualnim i aseksualnim) putevima prenošenja. Veoma je zanimljiva uloga HPV u razvijanju karcinoma pluća jer o putevima prenosenja HPV do respiratornog epitela pluća možemo samo nagađati.

Ovi podaci ukazuju na to da nam svi putevi horizontalnog (sa čoveka na čoveka) prenošenja virusa još uvek nisu poznati. Osim toga, tabela ilustruje “preplitanje” virusnih podtipova i njihovo učešće u razvijanju različitih oboljenja na različitim organima. Najzad, tabela sa velikim stepenom sigurnosti ukazuje na visoki onkogeni potencijal virusnih podtipova 6,11,16 i 18, bilo da se radi o infekciji genitalnih sluzokoža ili sluzokoža drugih organa. Tabela predstavlja presek najnovijih saznanja o HPV podtipovima (februar 2007.) i preuzeta je iz elektronske baze podataka “EMEDICINE”.

Literatura:

1. Robinson J.B.; Sun C.C.; Bodurka-Bevers D.; Im D.D.; Rosenshein N.B., Cavitational Ultrasonic Surgical Aspiration for the Treatment of Vaginal Intraepithelial Neoplasia, Gynecologic Oncology, Volume 78, Number 2, August 2000, pp. 235-241(7).
2. C Koch, H Nrnberger and H P Reimann, Measurement of temperature elevation in tissue for the optimum and safe use of scalpel-type ultrasonic surgery devices, Journal of Ph犀利士
   ysics: Conference Series 1 (2004) 122127, Advanced Metrology for Ultrasound in Medicine.
3. McCarus SD. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996;3:601-6081.
4. Amaral JF, Chrostek C. Surg Endosc. 1995;9:2262.
5. Landman J, et al. J Urol. 2003;169:697-7003.
6. Hambley R, et al. J Dermatol Surg Oncol. 1988;14:1213-1217.
7. Rader JS, Rest EB, Farmer ER, Rosenshein NB. A comparison of wound healing after epithelial resection by ultrasonic surgicalaspiration and ablation by the carbon dioxide laser. Gynecol Oncol. 1992 Sep;46(3):351-6.
8. Robinson J.B.; Sun C.C.; Bodurka-Bevers D.; Im D.D.; Rosenshein N.B., Cavitational Ultrasonic Surgical Aspiration for the Treatment of Vaginal Intraepithelial Neoplasia, Gynecologic Oncology, Volume 78, Number 2, August 2000, pp. 235-241(7).
9. Chuang TY: Condylomata acuminata (genital warts). An epidemiologic view. J Am Acad Dermatol 1987 Feb; 16(2 Pt 1): 376-84.
10. Chuang TY, Perry HO, Kurland LT, Ilstrup DM: Condyloma acuminatum in Rochester, Minn., 1950-1978. I. Epidemiology and clinical features. Arch Dermatol 1984 Apr; 120(4): 469-475.
11. Chuang TY, Perry HO, Kurland LT, Ilstrup DM: Condyloma acuminatum in Rochester, Minn, 1950-1978. II. Anaplasias and unfavorable outcomes. Arch Dermatol 1984 Apr; 120(4): 476-483.
12. de Villiers EM: Papillomavirus and HPV typing. Clin Dermatol 1997 Mar-Apr; 15(2): 199-206.
13. Fitzpatrick T, Eisen A, Wolff K: In: Fitzpatrick T, Goldsmith L, Austen K, et al, eds. Dermatology in General Medicine. 5th ed. McGraw-Hill Health Professions Division; 1999: 1371-2, 1390-1, 2484-97, 2550, 2986.
14. Habif TP: Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy. 3rd ed. Mosby Inc; 1995: 297-302.
15. Koutsky L: Epidemiology of genital human papillomavirus infection. . Am J Med 1997 May 5; 102(5A): 3-8.
16. Rhea WG Jr, Bourgeois BM, Sewell DR: Condyloma acuminata: a fatal disease? Am Surg 1998 Nov; 64(11): 1082-1087.
17. Simms I, Fairley CK: Epidemiology of genital warts in England and Wales: 1971 to 1994. Genitourin Med 1997 Oct; 73(5): 365-367.McCarus SD. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996;3:601-6081
18. C Koch, H Nrnberger and H P Reimann, Measurement of temperature elevation in tissue for the optimum and safe use of scalpel-type ultrasonic surgery devices, Journal of Physics: Conference Series 1 (2004) 122127, Advanced Metrology for Ultrasound in Medicine
19. Amaral JF, Chrostek C. Surg Endosc. 1995;9:2262
20. Landman J, et al. J Urol. 2003;169:697-7003
21. Hambley R, et al. J Dermatol Surg Oncol. 1988;14:1213-1217.4
22. Rader JS, Rest EB, Farmer ER, Rosenshein NB. A comparison of wound healing after epithelial resection by ultrasonic surgical aspiration and ablation by the carbon dioxide laser. Gynecol Oncol. 1992 Sep;46(3):351-6.