Uvod

Veštački prekid trudnoće ( kiretaža – abortus ) je svaki prekid trudnoće stare do 10 nedelja sproveden u medicinskim uslovima i od strane medicinskog osoblja. Veštački prekid trudnoće ( abortus ) se izvodi isključivo na zahtev trudnice. Želje, namere i uticaj supruga ili partnera, blize ili dalje rodbine ne mogu i ne smeju uticati na donošenje odluke o abortusu.

Odluku o daljoj sudbini trudnoće donosi samo trudnica. Mada je za abortus kod trudnica mlađih od 16 godina potrebna saglasnost roditelja. Preporuke etičkih komisija, kao ni zakonska regulativa nisu dorecene u pogledu slučajeva kada su želje trudnice mlađe od 16 godina suprotne željama njenih roditelja. U našoj zemlji je već više godina broj abortusa u stalnom porastu .

Postoji mišljenje da mnoge privatne ordinacije ne prijavljuju sve obavljene kiretaže i da ova mogućnost značajno umanjuje ukupan broj registrovanih veštačkih abortusa. Samim tim ometaju precizan uvid državnih organa u problem prekida trudnoće i konačno – u nacionalni problem “bele kuge” . Ova pretpostavka ne bi trebalo da je u potpunosti tačna zbog toga što ne postoji ni jedan valjani razlog (materijalne ili nematerijalne prirode) koji bi privatnoj ordinaciji doneo beneficiju umanjivanjem broja urađenih prekida trudnoća.

Nasuprot, motivacija privatnika za preciznim vođenjem medicinske dokumentacije i prijavljivanje broja prekida trudnoća je velika. Pre svega zbog mogućih sudsko-medicinskih sporova kao i zbog veoma visokih prekršajnih kazni za ovakve prestupe. Inspekcijski organi veoma revnosno kontrolišu dokumentaciju privatnih ordinacija i kažnjavaju svaki prestup.

Cena kiretaže

Za veštački abortus do 10 nedelja nije potreban samo pristanak trudnice već i pristanak ginekologa koji treba da obavi intervenciju. Svaki ginekolog može da odbije izvođenje veštačkog abortusa do 10 nedelja čak i kada ne postoje medicinske indikacije za odbijanje zahteva trudnice. Ukratko, ginekolog nije obavezan da radi intervenciju prekida trudnoće. Razlozi za ovo mogu biti različite prirode, od tehničkih pa do etičkih i verskih. Nažalost, jedna od “najpopularnijih” metoda kontrole rađanja u Srbiji je veštački prekid trudnoće. Postoji više razloga koji su odgovorni za ovu pojavu.

Jedan od najvažnijih je niska prosvećenost populacije u pogledu korišćenja kontraceptivnih sredstava i možda još značajniji faktor – niska cena prekida trudnoće. Cena prekida tridnoće u državnim ustanovama se kreće oko 35 Eura, dok u privatnim ordinacijama varira (u zavisnosti od grada) od 50-300 Eura. U zapadnoevropskim zemljama kiretaža do 10 nedelja spada u relativno retke intervencije. Ekstremno visoke cene ovog zahvata koje se kreću od 500 (Grčka), 800 (Italija), 1000 (Austrija, Nemacka) do 2000 Eura (Švajcarska, Engleska) imaju ulogu u tome.

Šta sa trudnoćom starijom od 10 nedelja?

Ukoliko je trudnoća starija od 10 nedelja, obavezno se sastavlja komisija koja će odlučiti da li trudnoću treba prekinuti ili ne. Komisija se obrazuje u odgovarajućoj zdravstvenoj ustanovi i čine je 2 lekara i socijalni radnik. U nekim zemljama se angažuje i sveštenik. Prekid trudnoće koja je starija od 10 nedelja će se dozvoliti ako postoje određeni razlozi i/ili indikacije kao što su:

1. Medicinske – postojanje oboljenja koje bi moglo ozbiljno ugroziti zdravlje i život žene.

2. Etičke i pravno-kriminogene; trudnoća uzrokovana silovanjem ili obljubom nad nemoćnom ili maloletnom osobom, obljuba zloupotrebom službenog položaja i incest.

3. Eugeničke – biološko-genetski faktori koji oštecuju plod, oboljenje majke u prvom tromesečju trudnoće od rubeole, upotreba tetraciklina ili citostatika.

4. Socijalne – loše materijalno stanje, veći broj dece, vanbračna trudnoća i td.

Metode veštačkog abortusa

Veštački prekid trudnoće ( kiretaža ) je moguće izvesti na više načina. Tradicionalni (instrumentalni) pristup dilatacije grlića, aspiracija konceptusa i instrumentalna revizije materice ( kiretaža ) je još uvek najzastupljeniji način. Hemijski ili farmakološki veštački abortus je danas sve popularniji i sve zastupljeniji.

Moguće je kombinovati farmakološki i instrumentalni prekid trudnoće, kada se pobačaj inicira lekovima i dovršava instrumentalno. Farmakološki prekid trudnoće ili njegova kombinacija sa instrumentalnim je naročito prikladna metoda za žene koje nisu rađale. Na ovaj način se farmakološkim putem otvara i razmekšava grlić materice i inicira pobačaj što značajno olakšava i ubrzava eventualno instrumentalno dovršavanje pobačaja. Uspešnost farmakološkog abortusa se kreće oko 90% ako se proceduri izvodi do 7. nedelje trudnoće. Veštački abortus je moguć u kratkotrajnoj sedoanalgeziji ili lokalnoj anesteziji.

O izboru anestezije odlučuju pacijentkinja, ginekolog, anesteziolog i nažalost materijalni faktori. Priprema pacijentkinje za intervenciju podrazumeva apstinenciju od jela i pića u trajanju od 5-6 sati. Osim toga, brijanje, pismeni podatak o krvnoj grupi i grupi vaginalnog sekreta su takaođe neophodni.

Komplikacije abortusa

Na vrstu i učestalost komplikacija veštačkog abortusa utiču mnogi faktori. Tu spadaju, zdravstveno stanje i starost žene, i trudnoće, tehnika zahvata, anestezija, dodatne operacije, higijenski uslovi, postintervencijiska terapija antibioticima i sl. Mogućnost za komplikacije posle veštackog abortusa u prvom tromesečju je vrlo mala. Što je trudnoća starija mogućnost komplikacija koje se mogu javiti nakon abortusa je veća. Sve komplikacije osim infekcija su relativno retke. Infekcije se najčešće javljaju zbog zaostatka rezudalnog posteljičnog tkiva i prisustva već postojeće invekcije kao što je cervicitis, vaginoza i kolpitis.

I pored korišćenja sterilnih instrumenata i obavezne antibiotske terapije nakon izvršenog zahvata, infekcije predstavljaju najčešću komplikaciju abortusa. Najčešći izvor infektivnih agenasa predstavlja vaginalna i cervikalna flora. I pored sterilnosti instrumenata vagina i grlić materice, kao nesterilne sredine, predstavljaju jedini “put” kojim instrumenti prolaze. Komplikacije vezane za infekcije posle prekida trudnoće su kolpitis, cervicitis, endometritis, adneksitis, tuboovarijalni absces(i), parametritis, endomiometritis, peritonitis i sepsa.

Znaci infekcije su visoka temperatura, bolovi u stomaku i pojava vaginalnog sekreta neprijatnog mirisa. Infekcije se javljaju najčešće zbog preegzistirajuće infekcije grlića. Zaostajanje delova konceptusa u materici (rezidua) i ređe zbog nesterilnosti instrumenata ili nepridržavanja obavezne antibiotske terapije posle intervencije su takođe razlozi za komplikacije.

Kasne komplikacije kiretaže

Obilna krvarenja posle prekida trudnoće su skoro siguran znak prisustva rezidue, perforacije ili atonije materice koja je izuzetno retka pojava posle abortusa do 10 nedelja. Zaostali delovi konceptusa su relativno česta komplikacija prekida trudnoce. Znaci zaostalog tkiva su jače ili slabije krvavljenje koje može da traje više od 2 nedelje, izbacivanje delova konceptusa i/ili zgrušane krvi, grčevi u donjem delu trbuha ili čak znaci trudnoće. Velika je verovatnoća da će se ostaci posteljičnog tkiva u materici inficirati. Ova komplikacija se ređe rešava konzervativno upotrebom lekova koji izazivaju kontrakcije i izbacivanje preostalog tkiva. Druga, efikasnija i najčešća, mogućnost je uklanjanje tkiva ponovnom aspiracijom i/ili kiretažom.

Postabortalni sindrom (krv u materici)

Do ove komplikacije dolazi kada se materica ne kontrahuje normalno zbog čega se krv zadržava u materici. Moguće je i da zgrušana krv “blokira” kanal grlića materice i onemogući normalnu drenažu i isticanje krvi. Nešto češće se događa kod žena sa tzv. “zavaljenom” matericom (retroversio-flexio uteri). Nakupljena krv pojačava bol, grčeve i izaziva mučninu. Ponekad je moguće istisnuti zgrušanu krv jakim pritiskom direktno iznad materice. Ako ovo ne uspe vrši se aspiracija ili aplikacija spirale.

Perforacije

Perforacija predstavlja probijanje zida materice instrumentima kojim se vrši abortus. Materica je veoma jak mišić i ukoliko je oštećenje površno rana zaraste sama uz tzv. konzervativni tretman (antibiotici, hospitalizacija). Ako je povređen veći krvni sud (lateralne perforacije koje zahvataju parametrija) ili neki organ (najčešće creva i mokraćna bešika) neophodan je hirurški tretman. Posle perforacije ženi ne preti opasnost samo od krvarenja već i od zapaljenja trbušne maramice (peritonitis).

Embolije

Embolija predstavlja zapušenje krvnog suda nekim telom ( embolusom ), najčešće vazduhom ili krvnim ugruškom. Jedna od najređih komplikacija abortusa je plućna embolija, pri čemu embolus zatvara grane plućne arterije što može dovesti do infarkta pluća i popuštanja desnog srca. Klinički se ispoljava osećajem probadanja u grudima, otežanim disanjem, kašljanjem i iskašljavanjem sukrvice. Ova katastrofalna komplikacija spada u najređe komplikacije prekida trudnoće do 10 nedelja.

Ashermanov sindrom

Ashermanov sindrom je formiranje priraslica unutar materice zbog “agresivne” kiretaže i skidanja bazalnog sloja endometrijuma odnosno “ogoljavanja” miometrijuma. Pre uvođenja histeroskopije kao rutinške procedure smatralo se da je ovo veoma retka komplikacija. Međutim, na histeroskopskim pregledima se često mogu uočiti manje ili veće priraslice unutar materice. Ukoliko ne zamenjuju veliku površinu endometrijuma smatraju se bezazlenom komplikacijom jer ne utiču na fertilnost žene i sposobnost menstruiranja. Ukoliko je veći deo površine kavuma uterusa zahvaćen priraslicama oskudne menstruacije i sterilitet su česta posledica.

Komplikacije  anestezije

Komplikacije usled dejstva anestetika su uglavnom prolaznog karaktera. Lokalna anestezija može prouzrokovati kratkotrajni pad krvnog pritiska, zvonjavu u ušima, peckanje ili golicanje u rukama i stopalima i osećaj praznine u glavi. Ozbiljne alergijske reakcije su retke. Posle buđenja, nakon sedoanalgezije/opšte anestezije, često se javlja osećaj malaksalosti, mučnine i dezorijentacije. Moguć je osećaj grčeva u stomaku slican onima pred i/ili za vreme menstruacije. Veoma retko je moguća reakcija na anestetike koja može ostetiti jetru ili druge organe. Opšta anestezija neznatno povećava rizičnost samog abortusa. Krvarenje posle abortusa u opštoj anesteziji je jače jer su misići materice opušteniji. Maligna hipertermija je vrlo retka komplikacija dejstva anestetika tokom veštačkog abortusa.

Ostale komplikacije abortusa

Veoma retko, dešava se da posle izvršenog abortusa žena i dalje bude trudna (abortus falsa) . Zbog toga se nakon svakog abortusa proverava da li je kompletan konceptus evakuisan. Delimično obavljen prekid trudnoće se dešava u situacijama kada je konceptus kompletno promašen (najčešće kada se cela procedura izvodi u samom kanalu grlića, bez prodora u kavum uterusa), kada je u pitanju višestruka trudnoća pa samo jedan konceptus bude uklonjen i kada postoji tzv. blizanačka trudnoća u drugom rogu materice.

Ova “komplikacija” je nešto češća ako se prekidu trudnoće pristupi pre 4 nedelje trudnoće . Ako se ovako nešto dogodi, znaci i simptomatologija trudnoće će biti i dalje prisutni, a abortus se mora ponoviti kroz nedelju dana. Rh senzibilizacija posle prekida trudnoće je izuzetno retka pojava. Postoje istraživanja u kojima nije dokazano da prekid trudnoće do 10 nedelja može prouzrokovati senzibilizaciju Rh negaitvne trudnice pre svega zbog veoma malog broja eritrocita ploda koji tokom intervencije prodiru u cirkulaciju trudnice. I pored toga Rh negativnim trudnicama se redovno daju imunoglobulini kao zastita od senzibilizacije.

Posle kiretaže

Menstruacija posle prekida trudnoće ne mora da prati ustaljeni ritam. Naime, moguće je skraćenje ili produžavanje ciklusa koje je obično prolaznog i kratkotrajnog karaktera. Još uvek nema dokaza da nekomplikovani prekid trudnoće može dovesti do vanmateričnih trudnoća, anomalija ploda, spontanih pobačaja ili rađanja mrtvog deteta u nekoj od narednih trudnoća. Smatra se da se više od 50% svih žena podvrglo bar jednom abortusu do svoje 45. godine. Najčešće navođeni razlozi za abortus su:

– nije spremna da postane majka.

– ne može da izdržava dete.

– ne želi da bude samohrana majka.

– ne želi da iko sazna da je bila seksualno aktivna ili da je trudna.

– previše je mlada ili nezrela da bi imala dete.

– već ima onoliko dece koliko želi.

– njen muž ili partner želi da ona abortira.

– bila je žrtva silovanja ili incesta.

Emocionalna komponenta

Ne postoji idealno vreme za veštački prekid trudnoće ali je svakako bolje uraditi prekid dok je trudnoća manja. Sa veličinom trudnoće proporcionalno rastu i rizici, kao i dužina trajanja intervencije, opsežnost traume i dužina oporavka. Posle prekida trudnoće najveći broj žena oseti olakšanje, mada treba imati u vidu da same hormonske promene koje nastaju mogu dovesti do osećaja ljutnje, žaljenja, krivice ili tuge.

Svaka žena doživljava abortus na sebi svojstven način. Sasvim je prirodno da posle donošenja tako teške odluke osećanja variraju od krajnje pozitivnih do krajnje negativnih. Ozbiljni, dugotrajni emocionalni problemi posle abortusa su izuzetno retki i neuobičajeni, za razliku od stanja posle porođaja kada su mnogo češći.

Ovi problemi se ipak najčešće javljaju ako je trudnoća bila željena ali je zdravlje fetusa ili majke bilo ugroženo. Ili u slučaju da je podvrgavanje abortusu dovelo do ozbiljnih problema u vezi ili braku i ako je žena koja se podvrgla abortusu već bila emotivno nestabilna.