Intrauterina inseminacija

Metode veštačkog ili potpomognutog (asistiranog) oplođenja obuhvataju metode kojima se kontroliše i potpomaže ne samo oplođenje, već i transport spermatozoida i jajne ćelije, zametaka, implantacija i razvijanje trudnoće. Merilo uspešnosti svih tehnika veštačkog oplođenja je procenat oplođenih jajnih ćelija, ostvarenih trudnoća i konačno živorođene i donešene dece. Sve metode vestačke oplodnje mogu se vršiti u prirodnom menstrualnom ciklusu ili u ciklusu sa stimulisanom ovulacijom.

Pojedinačna uspešnost (uspeh po jednom ciklusu) za bilo koju metodu asistiranog oplođenja iznosi 12 – 45% (podaci iz literature). Zbirni uspeh kroz 4 – 6 ciklusa iznosi 45 – 75% ( iskustva autora citiranih u literaturi). Trudnoće dobijene nekom od metoda veštačkog oplođenja opterećene su povišenim rizikom za spontani pobačaj i kasnije komplikacije u trudnoći. Kongenitalne malformacije i hromozomske aberacije javljaju sa jednakom učestalošću kao u spontano začetim trudnoćama.

Intrauterina inseminacija

U tehničkom smislu, Inseminacija predstavlja najjednostavniji oblik asistiranog oplođenja. U isto vreme, cena intervencije je višetruko niža u odnosu na druge metode potpomognute reprodukcije. Vremenom su razvijene različite modifikacije inseminacije kao što su, cervikalna, intrauterina , intratubarna čak i intraperitonealna. Osim toga, inseminacija se može izvoditi čistom spermom posle likvefakcije ili “obrađenom” spermom. Tom prilikom se upotrebljavaju razlicite laboratorijske tehnike centrifugiranja, ispiranja medijumima i kondicioniranja spermatozoida.

Iako se metoda inseminacije bira u odnosu na parametre spermograma i ostale detalje koji opterećuju neplodni par razlike u stepenu efikasnosti različitih tehnika inseminacije su veoma male. Najčešće izvođena modifikacija inseminacije je tzv. Intrauterina Inseminacija (AI) “neobrađenom” ili “obrađenom” (centrifugiranje, ispiranje medijumima, kondicioniranje) spermom. Inseminacija može biti homologa (spermom supruga). Može biti i heterologa tzv. heteroinseminacija (spermom najčešće nepoznatog donatora) koja se obavlja samo u državnim ustanovama.

Kondicioniranje spermatozoida

Novija istraživanja pokazuju da kratkotrajna inkubacija spermatozoida sa lipozomalnom frakcijom progesterona i/ili PGE1 dovodi do značajnog povećanja pokretljivosti spermatozoida. Osim toga, unapređuje njihova sposobnosti da se vežu za zonu pelucidu što je osnovni preduslov oplođenja jajne ćelije. Ovakva priprema i kondicioniranje spermatozoida za inseminaciju je vrlo jednostavno i neznatno poskupljuje samu intervenciju. Mehanizmi kojima progesteron i/ili PGE1 podstiću pokretljivost spermatozoida i akrozomalnu reakciju su bazirani na povećanju cAMP i “otvaranju” Ca 2+ kanala spermatozoidne membrane pretezno u vratnom delu spermatozoida.

AI podrazumeva unošenje specijalno pripravljene sperme supruga ili partnera u matericu pri čemu temeljni preduslov za inseminaciju predstavljaju prohodni jajovodi. Najčešća indikacija za inseminaciju je smanjena oplodna moć muskarca. Najčešći nalaz u spermogramu je mala ili slabija pokretljivost spermatozoida, nepovoljan kvalitet sluzi grlića materice ili prisustvo anti-spermatozoidnih antitela, kao i nepoznati uzroci steriliteta. Može se sprovoditi u prirodnom ili stimulisanom ciklusu.

Ultrazvučni ciklus monitoring: ultrazvučna folikulometrija, procena “kvaliteta” (receptivnosti) endometrijuma, ( npr. 3D angio/Doppler ultrazvučni pregled ) nivo estrogenai LH timing uspešnost ove metode iznosi 7-20% (prema različitim autorima). Efikasnost heteroinseminacije je znatno veća i u zavisnosti od fertilne sposobnosti žene može da bude i veća od 50%

Indikacije za AI su:

1. Cervikalni faktor i steriliteta

2. Odsustvo vaginalne ejakulacije:

– problem hipospadije

– retrogradna ejakulacija

– impotencija

– maligna oboljenja testisa uz prethodnu krioprezervacij usperme

3. Poremećaji spermatogeneze:

– astenospermija (asthenozoospermija)

– oligospermija (oligozoospermia)

– teratospermija (teratozoospermia)

4. Nepostojanje partnera

5. Idiopatski sterilitet

Komplikacije

AI može da bude praćena određenim komplikacijama koje po intenzitetu i ozbiljnosti mogu da budu blage pa do veoma ozbiljnih. U blaže komplikacije spadaju bolovi (grčenje materice), mučnina, povraćanje i povišena temperatura. Ozbiljnije komplikacije podrazumevaju endometritis, adneksitis, tuboovarijalni apsces(i), parametritis i peritonitis. U posebnu grupu komplikacija spadaju alergijske komplikacije pa čak i anafilaktički šok. Ozbiljije komplikacije inseminacije su ekstremno retka pojava. Sve komplikacije su učestalije i intenzivnije ukoliko se AI izvodi “nepripremljenom” spermom. Učestalost i intenzitet komplikacija su značajno manji kada se inseminacija izvodi “obrađenom” spermom.

Priprema

Priprema pacijenata za inseminaciju podrazumeva urađen spermogram sa spermokulturom i u bakteriološkom smislu uredan vaginalni i cervikalni bris, HSG koji pokazuje prohodnost jajovoda, povoljni parametri folikulometrije, nepostojanje zapaljenjskih procesa materice i adneksa, brijanje i apstinencija od jela i pića u trajanju od najmanje 5 sati. Posle inseminacije obično se preventivno daju antibiotici, po potrebi kortikosteroidi, analgetici i antiemetici. Citotek aplikovan u zadnji forniks vagine posle inseminacije može poboljšati aspiracione pokrete materice i prokrvljenost endometrijuma, sto je u osnovi funkcija prostaglandina iz sperme.

Teorija i praksa

Teoretski, inseminacija predstavlja metodu sa dubokom i snažnom medicinskom logikom. Mehanizmi koji bi mogli biti uključeni u objašnjenje efikasnosti inseminacije su skraćivanje puta (za oko5-8 cm) koji spermatozoidi moraju proći u prirodnim uslovima. U slučajevima manjeg broja spermatozoida i njihove slabije pokretljivosti ovo bi zaista mogao biti snažan argument u korist inseminacije. Osim toga, inseminacijom se “preskače” vagina i grlić čiji sekreti mogu biti “neprijateljski” iskomponovani prema spermatozoidima, bilo da se radi o “kiseloj” vagini, cervikalnim infekcijama ili prisustvu antitela.

Manipulacije spermom kao što su ispiranje i kondicioniranje takođe mogu osloboditi spermatozoide “nekvalitetne” semene tecnosti, antitela, toksina bakterija i sl. Postoji još nekoliko manje važnih argumenata koji pružaju snažnu teoretsku podršku inseminaciji. Međutim, veliki broj ginekologa praktičara se slaže u mišljenju da efikasnost inseminacije nije velika. Statistika pokazuje da je u velikom neskladu sa navedenim teoretskim razlozima koji inseminaciji daju snažnu medicinsku logiku. Za objašnjenje neočekivane (ne)efikasnosti inseminacije verovatno su odgovorni mehanizmi koji nam još nisu dovoljno jasni i činjenica da oplođenje nije jednostavni “sudar” jajne ćelije i spermatozoida ili mehaničko prodiranje spermatozoida u jajnu ćeliju.

Oplođenje je mnogo više od toga i predstavlja neku vrstu lančane ili kaskadne reakcije između spermatozoida i pratećeg kompleksa jajne ćelije, kao i same jajne ćelije. Suštinu ovog procesa predstavlja niz receptorskih reakcija spermatozoida i zone pelucide(omotač jajne ćelije), kao i spermatozoida i jajne ćelije koje su verovatno jako kompromitovane kod pacijenata koji spadaju u kategoriju “pogodnih” za inseminaciju, a to su najčešće pacijenti sa oligospermijom, hipospermijom i astenospermijom.

Receptorska reakcija

Jednostavnijim rečima rečeno, pre samog oplođenja spermatozoid mora da se “predstavi” zoni pelucidi, jajnoj ćeliji, odnosno da svojim receptorima “otključa” izonu pelucidu i jajnu ćeliju. Da stvar bude još komplikovanija, i nakon prodiranja u jajnu ćeliju spermatozoid prolazi dodatene “testove” koji se opet baziraju na interakciji komplementarnih molekula. Svaka greška ili izostanak neke od navedenih faza oplođenje čine nemogućim ili neuspešnim. Ovo bi moglo biti objašnjenje za diskrepancu između velike medicinske logike i niskog stepena efikasnosti inseminacije.

Hiperbarična komora

Postoje podaci u literaturi da tretman spermatozoida u hiperbaričnoj komori (komora sa povećanim pritiskom i koncentracijom kiseonika) može poboljšati parametre spermograma i efekte inseminacije. Takođe, postoje podaci u literaturi da ultrazvučni tretman grlića neposredno pre ili posle inseminacije moze doprineti aktivaciji aspiracionih pokreta materice koji pomažu i usmeravaju kretanje spermatozoida u pravcu jajovoda.

Tajming inseminacije

Pravilna procena vremena (timing) inseminacije je takođe veoma važan faktor uspešnosti ove metode. U tom smislu veoma je važno pravilno proceniti zrelost folikula (zapremina folikula i endometrijuma, kao i prokrvljenost folikula i endometrijuma) što se sa lakoćom postiže 3D ultrazvučnim merenjima i 3D angio/Doppler ultrazvučnim pregledom.

Aktivacija spermatozoida

Poznato je da neaktivirani spermatozoidi, čak i kada ih ima u dovoljnom broju, ne mogu oploditi jajnu ćeliju. U tom smislu adekvatna priprema za inseminaciju može u značajnoj meri popraviti šanse za uspeh same procedure. Aktivirani spermatozoidi se kreću brže, usmerenije, izdržljiviji su i što je najvažnije mogu da se probiju kroz zonu pelucidu (adneksalni oocitni kompleks). Postoji više načina za efikasnu aktivaciju spermatozoida, a tehnika koja će biti upotrebljena zavisi od mogućnosti, navika i iskustva lekara koji radi inseminaciju. Faktori koji su odgovorni za aktivaciju spermatozoida su brojni, a u literaturi su opisani mehanički faktori, hormonski, imunski i faktori cervikalnog sekreta.

Od hormonskih faktora najčešće se pominju prostaglandini i progesteron. Aktivacija spermatozoida dodavanjem prostaglandina i progesterona medijumu kojim se vrši inseminacija je jednostavna, brza i pouzdana.

Mehanički faktori mogu biti različite prirode, ali novija istraživanja su potvrdila starija zapazanja da kratkotrajni ultrazvučni tretman ejakulta (spermatozoida) dovodi do aktivacije neobično velikog procenta spermatozoida. Što se tiče cervikalnih i imunskih faktora aktivacije spermatozida, neki autori misle da se u stvari radi o istim faktorima (antitelima iz cervikalne sluzi) koji preko komplementarnih receptora aktiviraju spermatozoide.