018-249-178 i 064-2951-004

HPV tipizacija, anti-HPV vakcina i vakcinacija

Uvod

Živimo u vremenu velikog napretka imunologije, visrusologije, onkologije, biomedicinskih nauka uopšte. Ono što je lekarima i pacijentima nekada izgledalo neshvatljivo ili nemoguće danas nam dolazi kao dokazana činjenica ili gotov proizvod. Na samom početku, potrebno je ukazati pacijentima i lekarima na sveprisutnost HPV-a i brojnost manifestacija (varijeteti oboljenja) koje ovaj virus izaziva.

Činjenica je da HPV može da “napadne” bilo koju regiju tela pokrivenu pločacsto-slojevitim epitelom. Zbog toga je HPV tipizacija i anti HPV vakcina danas veoma popularna tema. Priložene slike i tabela sa pobrojanim oboljenjima i tipovima HPV-a koji ih izazivaju dovoljno govore u prilog ovoj tvrdnji.

Nobelova nagrada za 2008. godinu iz oblasti medicine je pripala Dr. Harald zur Hausenu za dugogodišnji rad na identifikaciji veze izmedju HPV-a i karcinoma grlića materice.

HPV tipizacija

HPV tipizacija je analiza sa kojom se sve češće srećemo. Očekuje se da ova analiza u budućnosti bude rutinska kao i kolposkopija ili PAPA test. Radi se o analizi biološkog materijala (sekret, bris, biopsijski materijal) kojom se utvrđuje prisustvo i tip HPV-a (poslednji podaci govor da je identifikovano oko 130 tipova). Postoji prilično velika konfuzija oko toga koju vrstu tipizacije uraditi. Naime, postoji više metoda kojom se vrši tipizacija virusa. Različite laboratorije favorizuju različite metode nudeći pacijentima analizu na veliki broj tipova virusa (često i do 50) za nižu cenu u odnosu na druge laboratorije koje rade tipizaciju na manji broj tipova po značajno većoj ceni.

Odgovor na ovu nelogičnost je jednostavan, tehnika tipizacije je u razvoju tako da starije (manje precizne) metode kao što je serološka ili hibridizaciona metoda pružaju mogućnost tipizacije na veći broj virusa po nižoj ceni, dok novije (preciznije) metode kao što je PCR metoda nude tipizaciju na manji broj tipova po značajno većoj ceni. Molekularna bilogija i tehnika tipizacije bazirana na DNK će se sigurno razvijati i u budućnosti, pa treba očekivati pad cena analiza uz povećanje broja obuhvaćenih tipova HPV-a. Paralelno sa ovim procesom HPV tipizacija će zauzimati svoje mesto kao rutinska metoda prevencije oboljenja udruženih sa HPV-om.

Da li treba raditi HPV tipizaciju

Odgovor na pitanje da li treba uraditi tipizaciju je nedvosmisleno potvrdan. Jedino na taj način možete znati koji tip/tipove virusa nosite iako je terapija skoro ista koji god tip/tipovi virusa da su u pitanju. Tipizacija HPV-a pruža brže i pouzdane odgovore na pitanja da li je infekcija prouzrokovana nisko-rizičnim ili visoko-rizičnim tipovima virusa. U slučajevima infekcije visoko-rizičnim tipovima preporučuju se česti kontrolni PAPA testovi koji bi trebalo da budu dovoljni za ranu dijagnozu maligne alteracije obolelog epitela. Senzitivnost HPV tipizacije je 94.6%, a spečificnost 94.1%, dok kombinacija HPV tipizacije i PAPA testa pokazuje 100% senzitivnosti i specifičnosti.

Različiti tipovi HPV, tropno mesto naseljavanja i kliničke manifestacije

HPV - Medica Centar

Šematska rekonstrukcija morfologije HPV-a dobijena na osnovu elektronskomikroskopskih i krtistalografskih rendgenskih snimaka

Uopšteno HPV-u (Humani Papiloma Virus – HPV)

HPV pripada porodici papilomavirusa koji su tropni za pločasto slojevite epitele. Poznato je oko 130 tipova ovog virusa. Manifestacije HPV infekcijom mogu biti od potpuno asimptomatskih do veoma drastičnih kao što su neki oblici karcinoma. Poznato je da 30-40 tipova ovog virusa može inficirati anogenitalnu regiju i spadaju u seksualno transmisivna oboljenja. Iako većina inficiranih osoba neće razviti ozbiljne simptome i manifestacije HPV infekcije, neki od tipova (6,11,16,18,31,33,42,45) su odgovorni za teška i maligna oboljenja anogenitalne regije.

Podaci iz literature koji se odnose na USA ukazuju da je infekcija HPV-om najčešće seksualno-transmisivno oboljenje. Procenjuje se da je 75-80% seksualno aktivne populacije inficirano nekim od tipova HPV. Ovo ukazuje na mogućnost da se svake godine u USA inficira oko 6,2 miliona ljudi starosti izmedju 15 i 44 godina. Skoro sve studije navode da do infekcije lakše dolazi kod žena tako da se HPV može dokazati 3 puta češće kod žena nego kod njihovih partnera.

Epidemiologija

Različite studije navode dijametralno suprotne rezultate u pogledu prevalence inficiranih osoba u opstoj populaciji. Prema različitim autorima ovaj procenat se kreće od 14% do 90%. Prema jednoj studiji 26,8% žena starosne dobi između 14 i 59 godina je inficirano bar jednim od tipova HPV-a. Životni ciklus HP virusa je u skladu sa životnim ciklusom ćelije domaćina – keratinocita. Bazalni sloj epitela se inficira prodorom virusa kroz mikrotraume (ulazna vrata) na koži/sluzokoži. Nakon toga virus se vezuje za receptore na površini ćelije (u ovom slučaju alfaintegrin), a sam prodor u unutrašnjost ćelije se događa mehanizmom tzv. endocitoze.

 

Patogenetski mehanizam akcije virusa

Nakon prodora u ćeliju domaćina delovi virusnog genoma (DNK) se inkorporiraju u genom domaćina za sada nepoznatim mehanizmom. Međutim, poznato je da genom ćelije domaćina sadrži 10-200 kopija virusnog genoma. Ove promene u genomu ćelije domaćina dovode do poremećaja njenog ćelijskog ciklusa. Posledica poremećenog ciklusa je brza i nekontrolisana deoba ćelije zaražene virusom.

Tokom ovog procesa paralelno se odvija proces replikacije virusne DNK, njene enkapsulacije i formiranje novih virusnih partikula. Kada broj virusnih partikula dosegne odgovarjuće vrednosti dolazi do smrti ćelije domaćina, njenog raspadanja i oslobađanja ogromnog broja virusa u medjucelijski prostor. Oslobodjeni virusi (ukoliko nisu neutralisani antitelima) započinju novi ciklus inficiranja zdravih ćelija.

Organizacija genoma HPV (tip 16)

 

Tipovi HPV-a oznaceni brojevima 16, 18, 31, 33 i 45 su takozvani “viso-korizicni” tipovi i najćešće se dovode u vezu sa karcinomom grlića materice, karcinomom anusa i rektuma, kao i karcinomom vulve i penisa.

Povezanost HPV infekcije i nekih karcinoma. Prisustvo HPV-a u tumorskim ćelijama (crveno) u odnosu na ukupan broj registrovanih malignih tumora navedenih regija (sivo).

Proces maligne alteracije ćelija inficiranih HPV-om je dugotrajan i bazira se na hroničnom zapaljenju i hroničnoj alteraciji genoma ćelija domaćina. Iz ovih razloga, razvijanje malignog oboljenja indukovanog HPV-om se treba očekivati samo kod osoba koje su izložene dugogodišnjoj pa čak i vešedecenijskoj infekciji. Većina autora se slaže sa mišljenjem da imunski sistem igra važnu ulogu u odbrani od HPV-a. Postoje različita mišljenja zbog čega imunski sistem vrlo često “zataji” kada je u pitanju odbrana od HP virusa.

Mehanizam izbegavanja imunskog odgovora

Imunolozi se uglavnom slažu u mišljenju da se radi o virusu koji ima veoma razvijene mehanizme “mimikrije” i zavaravanja mehanizama imunskog prepoznavanja virusima zaraženih ćelija. Poznato je da najefikasniju odbranu predstavljaju T citotoksični limfociti (CTL) koji prepoznaju ćelije inficirane virusima preko MHC molekula eksprimiranih na samoj ćeliji i virusnih epitopa eksprimiranih u kontekstu MHC molekula.

Da bi virusni epitopi dospeli do MHC molekula na površini zaražene ćelije neophodno je da postoji funkcionalni intracelularni aparat procesuiranja (razgradnje) virusnih proteina i transporta proteinskih epitopa do ćelijske membrane.

Transport epitopa se odvija preko tzv. TAP1 i TAP2 molekula. Za sada nedovoljno jasnim mehanizmima HPV blokira TAP1 i TAP2 molekule, tako da “mašinerija” transporta virusnih epitopa u ćeliji zaraženoj HPV-om skoro da ne funkcioniše. Takva ćelija ne eksprimira virusne epitope sa svojim MHC molekulima i samim tim ona za ćelije imunskog nadzora predstavlja sasvim normalnu i zdravu ćeliju. CTL ne “vide” ćelije zaražene HPV-om kao inficirane ćelije, inače bi ih veoma brzo i efikasno eliminisale.

HPV testiranje muškaraca

Za sada ne postoji registrovana i priznata procedura testiranja muskaraca na prisustvo i tip HPV-a iako je to izvodljivo iz uzorka tkiva. Studije o testiranju muškaraca na HPV postoje, ili je njihov broj veoma mali, podaci su protivurečni, a definisanje same procedure je u razvoju. Ono što se sa velikim stepenom sigurnosti može reći je da se muškarci 3 puta ređe inficiraju od žena.

Osim toga, u većini studija koje se bave ovom problematikom dokazano je da su obrezani muškarci veoma retko pozitivni na okogene tipove HPV-a, što je u skladu sa starim zapažanjima da je karcinom grlića materice značajno ređi u sredinama gde je većina muškaraca obrezana (Izrael i zemlje sa dominantnim muslimanskim stanovništvom).

Anti-HPV vakcine i vakcinacija

Nesumnjivo je da su vakcine i vakcinacije odigrale veliku ulogu u razvoju ljudskog društva prevenirajući katastrofalne epidemije koje su u prevakcinacionoj eri desetkovale čitave populacije, genracije pa i narode. Zahvaljujući vakcinama mnoge infektivne bolesti su postale prava retkost dok su neke i zvanično proglašene za potpuno eradikovane tj. iskorenjene (Variola Vera). Anti-HPV vakcine nam donose nadu i nepoznanice. Poučeni pozitivnim iskustvima iz prošlosti, očekivanja od anti-HPV vakcina su naravno velika.

Međutim, nedovoljan broj kvalitetnih studija o efikasnosti i potencijalnim opasnostima, mali broj praktičara koji su stekli kvalitetno iskustvo, kao i kratko vreme od početka primene ove vakcine, upozoravaju (opravdano ili ne) na oprez. Gotovo je sigurno da će prevencija infekcije HPV-om, pa čak i lečenje različitih oboljenja i manifestacija ovog virusa pripasti imunoterapiji (pasivna i aktivna imunizacija).

Vakcine ce u celom tom miljeu imati značajnu ulogu. Bez obzira na verovatno svetlu budućnost, ne treba zaboraviti da je anti-HPV vakcina “tek prohodala” i da su njeni prvi koraci (sasvim razumljivo) nesigurni. Ovakav pogled na “novu” vakcinu nije iznenađujući uzimajući u obzir da su sve nove vakcine u bližoj ili daljoj prošlosti nailazile na sličan otpor i nepoverenje. Potrebno je puno vremena da stručna i ona druga javnost stekne realan uvid u kvalitet vakcine, njenu pouzdanost i bezbednost.

Dizajn “dobre” vakcine

Definicija “dobre” vakcine mogla bi glasiti da je to vakcina koja bez kratkoročnih i dugoročnih neželjenih efekata indukuje trajni (po mogućnosti doživotni) imunitet specifičan za određeni mkroorganizam. Takva vakcina ne postoji uključujući i one koje smo već primili. Proizvođači i promoteri anti-HPV vakcine ne bi trebalo da promovišu anti-HPV vakcinu kao vakcinu protiv raka grlića materice.

To bi moglo biti dezinformisanje pacijenata jer anti-HPV vakcina nije vakcina protiv raka grlića materice niti leči već nastalu alteraciju epitela grlića. Zapravo radi se o vakcini koja indukuje imunski odgovor (pretežno humoralni – antitela) specifičan za određene tipove HPV-a. Prevenirajući infekciju određenim tipovima HPV-a i/ili širenje infekcije. Anti-HPV vakcina može (alli ne mora) preventivno sprečiti razne manifestacije HPV-a pa i potencijalno razvijanje raka grlića materice.

Imunologija anti HPV vakcine

Dizajn anti-HPV vakcina je veoma napredan i zasniva se na modernim tehnikama rekombinantne DNK. Naime, vakcina sadrži samo epitope proteina ili proteinske sekvence virusnog kapsida. Sama vakcina se ne dobija od živih ili mrtvih virusa i ne sadrzi DNK virusa što je odlika bezbednih, “čistih” i pouzdanih vakcina sa minimalnim potencijalom za neželjene efekte. Proteinske sekvence viralnog kapsida se dobijaju tako što se DNK sekvence virusa “ugrade” (genetski inženjeringom) u genom bakterija ili kvasca koji dalje sintetišu željeni protein. Nakon prečišćavanja i dodatne “obrade” dobijeni protein čini antigensku osonovu anti-HPV vakcine.

Imunski odgovor koji anti-HPV vakcine indukuju je pretežno humoralni i poliklonalni. Ovo znači da vakcina pobuđuje veći broj (po klonalnoj pripadnosti različitih) B limfocita zbog toga što vakcina sadrži multiepitopske proteinske sekvence viralnog kapsida. Rezultat ovakve imunizacije je poliklonalna produkcija antitela koja je korisna zbog toga što vakcinacija proteinima dva tipa HPV-a (npr. 16 i 18) može ukrštenom reaktivnošću zaštiti imunizovanu osobu i od drugih tipova HP virusa.

Humoralni odgovor

Poliklonalnost imunskog odgovora ponekad može bit izvor komplikacija imunizacije, ali uzimajući u obzir da sve vakcine indukuju poliklonalni imunski odgovor, kao i činjenicu da imunski sistem u svim situacijama reaguje poliklonalno (sva infektivna oboljenja) pojavu poliklonalnog imunskog odgovora posle anti-HPV imunizacije treba prihvatiti kao normalnu. Generalno govoreći, humoralni imunski odgovor (antitela) ni iz daleka nije idealna forma imunskog odgovora protiv virusnih infekcija.

Antitela su samo molekuli koji se vezuju za proteine kapsida virusa i pokreću reakciju dezintegracije virusa enzimima sistema komplementa (retko) ili češće “obeleže” ćeliju zaražnu virusima i/ili virusnu partikulu kao ciljnu metu za deo imunskog sistema koji nazivamo celularni (ćelijski) imunski sitem. Najvažnije ćelije ovog dela imunskog sistema su CTL (Cytotoxic T Lymphocyte). Ove ćelije eliminišu ćelije zaražene virusima i tumorske ćelije dok antitela imaju ulogu “svetlečih metaka” u sistemu navođenja CTL i drugih efektorskih ćelija.

Adjuvansi

Iako je opisana imunska reakcija do krajnosti pojednostavljena, lako je zaključiti da bi najefikasnija anti-HPV vakcina bila ona koja, pored humoralne, inicira i ćelijsku komponentu imunskog odgovora. Da bi jedna vakcina bazirana na proteinskim fragmentima pobudila oba kraka imunskog odgovora potrebni su adekvatni adjuvansi (akceleratori i regulatori inicijacije imunskog odgovora) koji su neophodna komponenta svake moderne vakcine. Anti-HPV vakcine sadrže adjuvanse bazirane na jedinjenjima aluminijuma (Cervarix) koja pretežno aktiviraju humoralni i u manjoj meri celularni imunski odgovor.

Lipozomi kao adjuvanti

Nema sumnje da će u budućnosti dizajneri vakcina za adjuvanse koristiti lipozome (male kapljice ulja emulgovane u vodi/puferu ultrazvučnim tehnikama). Proteini “prikačeni” na membranu lipozoma idealno simuliraju ćeliju zaraženu virusom i tim putem aktiviraju podjednako humoralni i celularni imunski odgovor.

Lokalna reakcija posle “lipozomske” vakcine bi bila svakako burnija od reakcije “aluminijumske” vakcine, ali i znatno efikasnija. Vakcine koje su nam trenutno na raspolaganju (npr. Cervarix), sadrže proteinske fragmente HPV tipova 16 i 18, indukuju humoralni polivalentni imunski odgovor, te se javlja unakrsna reakcija i sa tipovima 41 i 45 (štiti od tipova 16,18, 41 i 45). Ova vakcina se daje u 3 doze i njeni efekti traju najmanje 4 godine (nije pouzdan podatak).

Doziranje

Druga doza se daje 30 dana posle prve, a treća 6 meseci posle prve. Iako je prvobitno namenjena kao zaštita neinficiranih osoba (virgo), postoji tendencija (naučno utemeljena) da se vakcina primenjuje i kod žena do 25 godina. Ukoliko vakcina pokaže dobre efekte starosna dob kao ograničenje za primanje vakcine će verovatno biti ukinuta. Osim toga, postoji tendencija (takođe naučno utemeljena) da se vakcina primenjuje i na muškarcima.

Primena vakcine na mušku populaciju ima snažnu epidemiološku logiku zbog jednostavne činjenice da vakcinacija jedne trećine ili polovine populacije može dovesti do polovičnih, zbunjujućih i nevalidnih podataka o kvalitetu vakcine i nužnosti vakcinacije. Težnja da se vakcinacija proširi na opštu populaciju bez obzira na starosnu dob i pol je logična jer antitela indukovana vakcinacijom ne moraju da spreče inficiranje pacijenta zbog toga što je u većini slučajeva dovoljno da uspore širenje HPV na zdrava “područja” i/ili uspore njegovu aktivnost što bi značajno doprinelo smanjenju komplikacija HPV infekcije.

DNK vakcina

U stručnim krugovima se često postavlja pitanje efikasnosti i bezbednosti vakcine bazirane na DNK/RNK virusa. Bez obzira na brojne spekulacije i moguća iznenađenja koja se mogu desiti na polju istraživanja vakcina čiji su antigeni bazirani na DNK/RNK, sa aspekta danasnjih saznanja iz oblasti imunologije i nauke o vakcinama može se sa velikim stepenom sigurnosti reći da ove vakcine nisu efikasnije niti bezbednije od vakcina baziranih na proteinima virusnog kapsida. Razlozi za ovakvo stanje su vrlo jednostavni.

Prvo, DNK/RNK su intracelularni/intrapartikularni molekuli pa su samim tim gotovo “nevidljivi” za humoralne i celularne efektorne mehanizme imunskog odgovora. Drugo, DNK/RNK su “univerzalni” molekuli živog sveta i kao takvi lako mogu proizvesti auto-imunski odgovor, odnosno jednu vrstu imunskog odgovora koja bi bila usmerena ne samo protiv DNK/RNK virusa već i prema ovim molekulima samog domaćina. Na kraju, treba reći da su proteinski antigeni virusnog kapsida idealna antigenska osnova svih anti-virusnih vakcina.

Budućnost HPV tipizacije i vakcinacije

HPV tipizacija će nesumnjivo postati neodvojivi deo rutinskog pregelda žena u pogledu prevencije oboljevanja od karcinoma grlića materice, vagine i vulve. Isto treba očekivati i kada su određene grupe muškarca u pitanju. Anti-HPV vakcine će nastaviti svoj razvoj u pravcu obuhvatanja većeg broja tipova HPV i indukcije kvalitetnijeg humoralnog i celularnog imunskog odgovora.

Vakcine bazirane na lipozomskim adjuvansima će se sigurno pojaviti u skorijoj budućnosti. Savršen pristup anti-HPV vakcinaciji će se možda bazirati na izradi auto-vakcina odnosno vakcina koje bi bile dizajnirane za svakog pacijenta posebno i od biološkog materijala koji pacijent nosi. To bi znacilo da bi svaki pacijent primio vakcinu iskomponovanu od HPV tipova kojma je inficiran. Pojavu auto-vakcina ne treba očekivati u bliskoj budućnosti jer se radi o sistemu koji bi zahtevao da svaka ambulanta u zemlji poseduje opremu, kadrove i znanje koje je neophodno za izradu auto-vakcine ponaosob za svakog pacijenta.

 

Literatura:

  • Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al (1999). “Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide”. J. Pathol. 189 (1): 12?9. doi:10.1002/(SICI)1096-9896(199909)189:1<12::AID-PATH431>3.0.CO;2-F. PMID 10451482.a b c “NCCC National Cervical Cancer Coalition”. Retrieved on 2008-07-01.
  • Lowy DR, Schiller JT (2006). “Prophylactic human papillomavirus vaccines”. J. Clin. Invest. 116 (5): 1167?73. doi:10.1172/JCI28607. PMID 16670757.
  • Dunne EF, Unger ER, Sternberg M, et al (2007). “Prevalence of HPV infection among females in the United States”. JAMA 297 (8): 813?9. doi:10.1001/jama.297.8.813. PMID 17327523.
  • Baseman JG, Koutsky LA (2005). “The epidemiology of human papillomavirus infections”. J. Clin. Virol. 32 Suppl 1: S16?24. doi:10.1016/j.jcv.2004.12.008. PMID 15753008. *Note: The authors state on page S17 “Overall, these DNA-based studies, combined with measurements of type-specific antibodies against HPV capsid antigens, have shown that most (>50%) sexually active women have been infected by one or more genital HPV types at some point in time.” “American Social Health Association – HPV Resource Center”. Retrieved on 2007-08-17.
  • American Social Health Association – National HPV and Cervical Cancer Prevention Resource Center”. Retrieved on 2008-07-01. Planned Parenthood “In fact, the lifetime risk for contracting HPV is at least 50 percent for all sexually active women and men, and, it is estimated that, by the age of 50, at least 80 percent of women will have acquired sexually transmitted HPV (CDC, 2004; CDC, 2006).” Medical News Today
  • Dunne EF, Unger ER, Sternberg M, et al (February 2007). “Prevalence of HPV infection among females in the United States”. JAMA : the journal of the American Medical Association 297 (8): 813?9. doi:10.1001/jama.297.8.813. PMID 17327523.
  • Hillard Weinstock, Stuart Berman and Willard Cates, Jr. (January/February 2004). “Sexually Transmitted Diseases Among American Youth: Incidence and Prevalence Estimates, 2000”. Perspectives on Sexual and Reproductive Health 36 (1): 6. doi:10.1363/3600604.
  • Revzina NV, Diclemente RJ (2005). “Prevalence and incidence of human papillomavirus infection in women in the USA: a systematic review”. International journal of STD & AIDS 16 (8): 528?37. doi:10.1258/0956462054679214. PMID 16105186.”The prevalence of HPV reported in the assessed studies ranged from 14% to more than 90%.”
  • McCullough, Marie (2007-02-28). “Cancer-virus strains rarer than first estimated”. The Philadelphia Inquirer. Retrieved on 2007-03-02.
  • Brown, David (2007-02-28). “Study finds more women than expected have HPV”. San Francisco Chronicle. Retrieved on 2007-03-02. (originally published in the Washington Post as “More American Women Have HPV Than Previously Thought”)
  • Lindsey Tanner (March 11, 2008). “Study Finds 1 in 4 US Teens Has a STD”. Newsvine. Retrieved on 2008-03-17. “Pap Smear”. Retrieved on 2008-10-09.
  • ACS:What Are the Key Statistics About Cervical Cancer?”. Retrieved on 2008-07-01.
  • Bryan JT, Brown DR. Transmission of human papillomavirus type 11 infection by desquamated cornified cells. Virology 2000;281:35-42.
  • Parkin DM (2006). “The global health burden of infection-associated cancers in the year 2002”. Int. J. Cancer 118 (12): 3030?44. doi:10.1002/ijc.21731. PMID 16404738.
  • D’Souza G, Kreimer AR, Viscidi R, et al (2007). “Case-control study of human papillomavirus and oropharyngeal cancer”. N. Engl. J. Med. 356 (19): 1944?56. doi:10.1056/NEJMoa065497. PMID 17494927.
  • Greenblatt R.J. 2005. Human papillomaviruses: Diseases, diagnosis, and a possible vaccine. Clinical Microbiology Newsletter, 27(18), 139-145. Abstract available.
  • Sinal SH, Woods CR (2005). “Human papillomavirus infections of the genital and respiratory tracts in young children”. Seminars in pediatric infectious diseases 16 (4): 306?16. doi:10.1053/j.spid.2005.06.010. PMID 16210110.
  • Gillison ML, Koch WM, Capone RB, et al (2000). “Evidence for a causal association between human papillomavirus and a subset of head and neck cancers”. J. Natl. Cancer Inst. 92 (9): 709?20. doi:10.1093/jnci/92.9.709. PMID 10793107.
  • Gillison ML (2006). “Human papillomavirus and prognosis of oropharyngeal squamous cell carcinoma: implications for clinical research in head and neck cancers”. J. Clin. Oncol. 24 (36): 5623?5. doi:10.1200/JCO.2006.07.1829. PMID 17179099. “STD Facts – HPV and Men”. Retrieved on 2007-08-17.
  • Frisch M, Smith E, Grulich A, Johansen C (2003). “Cancer in a population-based cohort of men and women in registered homosexual partnerships”. Am. J. Epidemiol. 157 (11): 966?72. doi:10.1093/aje/kwg067. PMID 12777359. “However, the risk for invasive anal squamous carcinoma, which is believed to be caused by certain types of sexually transmitted human papillomaviruses, notably type 16, was significantly 31-fold elevated at a crude incidence of 25.6 per 100,000 person-years.”.
  • Chin-Hong PV, Vittinghoff E, Cranston RD, et al (2005). “Age-related prevalence of anal cancer precursors in homosexual men: the EXPLORE study”. J. Natl. Cancer Inst. 97 (12): 896?905. doi:10.1093/jnci/dji163. PMID 15956651.
  • http://www.aidsmeds.com/articles/aids_anal_pap_2042_14727.shtml
  • Goldie SJ, Kuntz KM, Weinstein MC, et al. Cost-effectiveness of screening for anal squamous intraepithelial lesions and anal cancer in HIV-negative homosexual and bisexual men. Amer J of Med 108: 634-641, 2000.
  • Mayo Clinic.com, Common warts, http://www.mayoclinic.com/print/common-warts/DS00370/DSECTION=all&METHOD=print
  • Lountzis NI, Rahman O (2008). “Images in clinical medicine. Digital verrucae”. N. Engl. J. Med. 359 (2): 177. doi:10.1056/NEJMicm071912. PMID 18614785.
  • MedlinePlus, Warts, http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/warts.html#cat42 (general reference with links). Also, see
  • Greer CE, Wheeler CM, Ladner MB, et al (1995). “Human papillomavirus (HPV) type distribution and serological response to HPV type 6 virus-like particles in patients with genital warts”. J. Clin. Microbiol. 33 (8): 2058?63. PMID 7559948.
  • Gearheart PA, Randall TC, Buckley RM Jr (2004). “Human Papillomavirus”. eMedicine.
  • “STD Facts – Human papillomavirus (HPV)”. Retrieved on 2007-08-17.
  • http://www.ashastd.org/learn/learn_hpv_warts.cfm
  • http://www.voicemedicine.com/papilloma.htm Photos of larynx Papillomas – Voice Medicine, New York
  • Wu R, Sun S, Steinberg BM (2003). “Requirement of STAT3 activation for differentiation of mucosal stratified squamous epithelium”. Mol. Med. 9 (3-4): 77?84. doi:10.2119/2003-00001.Wu. PMID 12865943.
  • Moore CE, Wiatrak BJ, McClatchey KD, et al (1999). “High-risk human papillomavirus types and squamous cell carcinoma in patients with respiratory papillomas”. Otolaryngology–head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery 120 (5): 698?705. doi:10.1053/hn.1999.v120.a91773. PMID 10229596.
  • Moore, M. “Tree man ‘who grew roots’ may be cured” (November 21, 2007). The Telegraph. “STD Facts – HPV Vaccine”. 2006-08-01. Retrieved on 2007-08-17.
  • “Pap smears cause cytokine response that may help clear HPV”. OncoLink. “J Inflamm 2007;4.”
  • Mayrand MH, Duarte-Franco E, Rodrigues I, et al (2007). “Human papillomavirus DNA versus Papanicolaou screening tests for cervical cancer”. N. Engl. J. Med. 357 (16): 1579?88. doi:10.1056/NEJMoa071430. PMID 17942871.
  • Wentzensen, N. and M. von Knebel Doeberitz, Biomarkers in cervical cancer screening. Dis Markers, 2007. 23(4): p. 315-30.
  • Dunne EF, Nielson CM, Stone KM, Markowitz LE, Giuliano AR (2006). “Prevalence of HPV infection among men: A systematic review of the literature”. J. Infect. Dis. 194 (8): 1044?57. doi:10.1086/507432. PMID 16991079.
  • “Human Papillomavirus (HPV) and Men: Questions and Answers”. 2007. Retrieved on 2008-09-10. Currently, in Canada there is an HPV DNA test approved for women but not for men.”
  • “What Men Need to Know About HPV”. 2006. Retrieved on 2007-04-04. “There is currently no FDA-approved test to detect HPV in men. That is because an effective, reliable way to collect a sample of male genital skin cells, which would allow detection of HPV, has yet to be developed.”
  • Harper DM, Franco EL, Wheeler CM, et al (2006). “Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent L1 virus-like particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: follow-up from a randomised control trial”. Lancet 367 (9518): 1247?55. doi:10.1016/S0140-6736(06)68439-0. PMID 16631880.
  • “Cervarix Package Leaflet: Information for the User”. Retrieved on 2008-06-21.
  • “HPV and HPV Vaccine – HCP”. 2006-08-01. Retrieved on 2007-08-17.
  • “Centers for Disease Control, HPV Vaccine – Questions & Answers For The Public About the Safety and Effectiveness of the Human Papillomavirus (HPV) Vaccine”. Retrieved on 2007-06-28.
  • “Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine, Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices” (PDF). CDC, Morbidity and Mortality Weekly Report Recommendations 56 / RR-2: 17, Cervical Cancer Screening Among Vaccinated Females. March 23, 2007. HPV Virus: Information About Human Papillomavirus”. WebMD.
  • Vaccination to prevent and treat cervical cancer Hum Pathol. 2004 Aug;35(8):971 American Cancer Society. “What Are the Risk Factors for Cervical Cancer?”. Retrieved on 2008-02-21.
  • Markus J. Steiner and Willard Cates, Jr. (2006). “Condoms and Sexually-Transmitted Infections”. N. Engl. J. Med. 354 (25): 2642?3. doi:10.1056/NEJMp068111. PMID 16790696.[1]
  • Winer RL, Hughes JP, Feng Q, et al (2006). “Condom use and the risk of genital human papillomavirus infection in young women”. N. Engl. J. Med. 354 (25): 2645?54. doi:10.1056/NEJMoa053284. PMID 16790697.[Free online]
  • Moscicki AB (2005). “Impact of HPV infection in adolescent populations”. The Journal of adolescent health : official publication of the Society for Adolescent Medicine 37 (6 Suppl): S3?9. PMID 16310138.
  • Bleeker MC, Berkhof J, Hogewoning CJ, et al (2005). “HPV type concordance in sexual couples determines the effect of condoms on regression of flat penile lesions”. Br. J. Cancer 92 (8): 1388?92. doi:10.1038/sj.bjc.6602524. PMID 15812547.
  • “Planned Parenthood – HPV”. Retrieved on 2007-08-17.
  • Howett MK, Kuhl JP (2005). “Microbicides for prevention of transmission of sexually transmitted diseases”. Curr. Pharm. Des. 11 (29): 3731?46. doi:10.2174/138161205774580633. PMID 16305508.
  • Buck CB, Thompson CD, Roberts JN, M?ler M, Lowy DR, Schiller JT (2006). “Carrageenan is a potent inhibitor of papillomavirus infection”. PLoS Pathog. 2 (7): e69. doi:10.1371/journal.ppat.0020069. PMID 16839203.
  • Antonsson A, Forslund O, Ekberg H, Sterner G, Hansson BG (2000). “The ubiquity and impressive genomic diversity of human skin papillomaviruses suggest a commensalic nature of these viruses”. J. Virol. 74 (24): 11636?41. doi:10.1128/JVI.74.24.11636-11641.2000. PMID 11090162.
  • Schiffman M, Castle PE (2005). “The promise of global cervical-cancer prevention”. N. Engl. J. Med. 353 (20): 2101?4. doi:10.1056/NEJMp058171. PMID 16291978.
  • Alam S, Conway MJ, Chen HS, Meyers C (2007). “Cigarette Smoke Carcinogen Benzo[a]pyrene Enhances Human Papillomavirus Synthesis”. J Virol 82: 1053. doi:10.1128/JVI.01813-07. PMID 17989183.
  • Cohen J (2005). “Public health. High hopes and dilemmas for a cervical cancer vaccine”. Science 308 (5722): 618?21. doi:10.1126/science.308.5722.618. PMID 15860602.
  • Noel J, Lespagnard L, Fayt I, Verhest A, Dargent J (2001). “Evidence of human papilloma virus infection but lack of Epstein-Barr virus in lymphoepithelioma-like carcinoma of uterine cervix: report of two cases and review of the literature”. Hum. Pathol. 32 (1): 135?8. doi:10.1053/hupa.2001.20901.PMID 11172309.
  • Edwards QT, Saunders-Goldson S, Morgan PD, Maradiegue A, Macri C (2005). “Vulvar intraepithelial neoplasia: varied signs, varied symptoms: what you need to know”. Advance for nurse practitioners 13 (3): 49?52. PMID 15777042.
  • Bolt J, Vo QN, Kim WJ, McWhorter AJ, Thomson J, Hagensee ME, Friedlander P, Brown KD, Gilbert J (2005). “The ATM/p53 pathway is commonly targeted for inactivation in squamous cell carcinoma of the head and neck (SCCHN) by multiple molecular mechanisms”. Oral Oncol. 41 (10): 1013?20. doi:10.1016/j.oraloncology.2005.06.003. PMID 16139561.
  • zur Hausen H, de Villiers EM (1994). “Human papillomaviruses”. Annu. Rev. Microbiol. 48: 427?47. doi:10.1146/annurev.micro.48.1.427. PMID 7826013. http://nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/2008/ “HPV – the Shy Virus”. Soundprint.org radio program. 2008-12-06. Retrieved on 2008-12-06.