Endometrioza i adenomioza

Etiologija i epidemiologija

Endometrioza i adenomioza je jedno od čestih oboljenja u reproduktivnom dobu žene. Radi se o ektopično usađenom endometrijumu odnosno sluzokoži materice. Reč “ektopično” označava da ćelije endometrijuma rastu na “pogrešnom” mestu. To može biti bilo gde, ali je najčešća lokalizacija jajnik, jajovod i peritoneum. Ektopična žarista endometrioze su otkrivena na organima kao sto su pluća, oko, creva, ožiljak od carskog reza ili epiziotomije, grlić materice, pupak i td. Moglo bi se reći da je endometrioza benigno “metastaziranje” endometrijalnog epitela na drugim organima i tkivima. Samo prisustvo ektopičnog epitela u “udaljenim” tkivima nije neobična pojava niti je ona specifična samo za endometrijum. Endometrioza je bolest od koje pate milioni žena širom sveta.

Veliki broj žena nema nikakve komplikacije zbog prisustva endometrioze. Manji broj obolelih razvija teže oblike oboljenja i sterilitet. Ovima pacijentkinjama je potrebna pomoć ginekologa za rešenje svog problema. Lečenje endometrioze predstavlja dugotrajan i mukotrpan proces za pacijnte i lekare. Konačni ishod je po pravili u korist endometrioze. Međutim, većina lekara i pacijenata smatra da je problem endometrioze rešen ostvarivanjem trudnoće i rađanjem deteta. U tom slučaju, može se reći da relativni uspeh u tretmanu endometrioze ipak postoji.

Patogeneza

Obično ektopični epiteli nisu povezani sa većim zdravstvenim problemima i otkrivaju se sasvim slučajno. Kada je ektopični endometrijum u pitanju on zadržava osobine normalnog endometrijuma. Osim toga, zadržava sposobnost ciklične reakcije na hormonske varijacije koje su normalne u toku menstrualnog ciklusa žene. Pod uticajem hormona endometriotična žarista se ponašaju slično materičnom endometrijumu. Ovo znači da pod uticajem estrogena proliferišu i da se pod uticajem gestagena sekretorno transformišu. Kada u vreme menstrualnog krvarenja nivo hormona padne, endometriotične ćelije se odlubljuju od svoje površine prouzrokujući manje ili veće fokuse krvarenja. Zbog toga se događa da žena u vreme menstrualnog krvarenja ima bolove i manje ili veće krvarenje na mestu endometriotičnog žarista. Ova pojava ubrzo rezultira pojavom lokalnog zapaljenja, razvijanjem priraslica i tumefakcija različitog oblika i veličine.

Razvoj endometrioze

Stepen do koga se endometrioza može razviti je nepredvidiv. U većini slučajeva endometriozu predstavlja nekoliko manjih i “mirnih” žarišta koja se mogu zadržati na tom nivou tokom čitavog reproduktivnog života žene. Međutim, kod određenog broja žena endometriotična žarišta se progresivno umnožavaju, povećavaju, formiraju tzv. “konfluirane” tumrfakte. Ovi benigni tumori se komplikuju pojavom priraslica i cisti ispinjenih gustim sadržajem crne boje pa se zbog toga nazivaju “čokoladne” ili “ter” ciste. Simptomi bolesati su veoma retko jasni i najčešće predstavljaju skup opštih, nedovoljno prepoznatljivih i zbunjujućih simptoma kao što je bolna menstruacija, bol u maloj karlici, bolni odnos, steriliteti i td. Ultrazvučnim pregledom se ne može doći do kvalitetnih informacija ako je bolest u početnom stadijumu. Iz navedenih razloga proces postavljanja dijagnoze je veoma spor. Dijagnoza endometrioze je veoma često uzgredan i iznenađujući nalaz tokom ginekoloških opreacija, pa ne iznenađuje slikovit opis endometrioze kao dijagnostičke “misterij euvijene u enigmu”.

Urođena ili stečena oboljenja?

Postoji puno nejasnoća povezanih sa endometriozom, od pitanja koji faktori su odlučujući za pojavljivanje i širenje endometrioze pa do nedovoljno razjašnjenih mehanizama kako endometrioza ometa reproduktivni proces žene. Postoji nekoliko teorija o tome kako nastaje endometrioza. Jedna od mogućnosti je retrogradno kretanje menstrualne krvi kroz jajovode do organa male karlice. Ova “mehanicistička” teorija nije bez osnova naročito ako je poznato da su žene sa tzv. “zavaljenom” matericom (kod ovih žena postoji otežano oticanje menstrualni krvi) izloženije oboljevanju od endometrioze. Postoji mišljenje da je endometrioza posledica ektopične pojave endometrijalnih ćelija još za vreme embrionalnog razvoja.

Ektopični endometrijum “miruje” do puberteta odnosno do pojave hormonske aktivnosti jajnika i da od tog momenta može da započne svoju progresiju u pravcu endometrioze. Konačno, poslednja i ne manje verovatna teorija o nastanku endometrioze polazi od mogućnosti “transformacije” epitelnih ćelija peritoneuma u hormon senzitivne celije slicne ćelijama endometrijuma. Posledica ove transformacije je razvijanje endometrioze. Ova pretpostavka ima snaznu podršku u ćinjenici da su epitelne ćelije peritoneuma zaista hormon-sezitivne što se može zaključiti na osnovu decidualne transformacije peritonealnih ćelija tokom trudnoće.

Morfologija i komplikacije

Kao intraoperativni nalaz rane endometriotične tvorevine izgledaju kao mala, pljosnata tamna polja plave ili crne boje (“kao barutom oprljeno”) neravnomerno raspoređene po peritoneumu organa male karlice. Manja polja mogu ostati nepromenjena tokom dužeg vremenskog perioda. Na jajniku endometrioza najčešće daje ciste ispunjene krvlju koje se zovu endometriomi. Vremenom krv postaje tamna, dobijajući crvenkasto-smedju (čokoladnu) nijansu ili boju katrana. Endometriotične ciste mogu biti manje od zrna graška ili veće od narandže. U nekim slučajevima, trake ožiljnog tkiva ili priraslice, koje se razvijaju kao posledica endometriotičnog zapaljenja. Priraslice mogu “povezati” matericu, jajovode, jajnike i okolna creva u jednu celinu tako da se svi organi male karlice nalze u jednom tkivnom “bloku”. Endometrijalno tkivo takođe može urasti u zidove creva i u pravom smilu te reči metastazirati po trbušnoj duplji. I pored ove osobine potrebno je naglasiti da endometrioza nije maligno oboljenje.

Kako endometrioza izaziva neplodnost

Odnos izmedju blage (rane) endometrioze i neplodnosti je kontroverzan. Najnovije teorije koje se tiču veze između endometrioze i neplodnosti usmerene su na činjenicu da endometrioza može dovesti do blage upale organa i peritoneuma male karlice. Kod endometrioze blažeg stepena nivoi medijatora zapaljenja kao što su prostaglandini i zapaljenjski citokini su po većani. Povećanje medijatora zapaljenja se odnosi na njihovu koncentraciju u krvi, peritonealnoj tečnost i tkivima zahvaćenim endometriozom.

Zapaljenjski medijatori mogu imati negativan efekat na razvoj folikula i jajne ćelije, oplođenje, normalnu funkciju jajovoda, pa čak i usađivanje oplođene jajne ćelije. Zaključak većine stručnjaka koji se bave problemom veze između neplodnosti i endometrioze je da ovo oboljenje ometa reproduktivnu funkciju žene na svim nivoima i da je vrlo teško rešiti sterilitet u čijoj osnovi leži uznapredovala endometrioza. Međutim, u većini slučajeva prisustvo manjih endometriotičnih žarišta nema posledice po reproduktivnu funkciju žene. I pored nedovoljno razjašnjenih mehanizama koji su odgovorni za umanjenje plodnosti kod žena sa aktivnom endometriozom smatra se da kod ovih osoba postoji kompleksan poremećaj u funkciji kontrole zapaljenjske reakcije tako da u mikrookolini endometriotičnih žarista dominiraju prozapaljenjski faktori.

U normalnim okolnostima, mehanizmi anti-zapaljenskih procesa se aktiviraju i preveniraju ozbiljnije komplikacije samog zapaljenja. Izgleda da se u slučaju endometriotičnih zapaljenja ovi mehanizmi ne aktiviraju na vreme ili je “kvalitet” ove reakcije umanjen iz nekih razloga. Sami medijatori zapaljenjske reakcije snažno ometaju normalne reproduktivne procese. Osim toga, hronično zapaljenje remeti i hormonsku aktivnost žene i sposobnost njenih organa da adekvatno odgovore na hormonske signale. Svi ovi faktori svojim udruženim delovanjem endometriozu čine tvrdokornom bolešću i kompleksnom u pogledu rešavanja problema steriliteta.

Dijagnoza

Endometrioza se ne može dijagnostikovati jednostavno. Podaci dobijeni od pacejntkinja, simptomi i ultrazvučni pregeldi su insuficijentni u pogledu preciznosti dijagnostikovanja. Osim toga, ne postoje specificni laboratorijski testovi koji bi nedvosmisleno ukazali na postojanje endometrioze. Konačno, za sigurnu dijagnozu je neophodna pomoć hirurgije. Bez obzira da li se radi o klasičnoj ili laparoskopskoj operaciji, hirurška intervencija i biopsija su za sada najsigurnije metode dijagnostikovanja i lečenja endometrioze.

Terapija endometrioze

U lečenju endometrioze cilj svake hormonske terapije je da simulira trudnoću ili menopauzu, dva prirodna stanja za koja se zna da usporavaju ili bolje rečeno potpuno umiruju endometriozu. U oba slucaja normalni endometrijum više nije stimulisan estrogenima, menstruacija prestaje a rast izmeštenog endometrijalnog tkiva biva zaustavljen. Kako bi se simuliralo hormonsko okruženje kakvo se javlja u toku trudnoće osnovu ovakve terapje predstavljaju gestageni u dužem vremenskom periodu. Ovo stanje se ponekad naziva pseudotrudnoća ili farmakološka trudnoća. Hormonski preparat Danazol je lek koji se najčešće koristi za lečenje endometrioze. Tokom terapije Danazolom, nivo estrogena se smanjuje do nivoa koji je karakterističan za prirodnu menopauzu. Ovo stanje se ponekad naziva pseudomenopauza.

Hormonska terapija

Danazol je skup lek koji se obično prepisuje na period od šest meseci ili duže. Na žalost, velike endometriotične ciste na jajnicima su uglavnom rezistentne na hormonsku terapiju. Hormoni analogni hormonu koji stimuliše oslobađanje gonadotropina (eng. gonadotropin realising hormone, ili GnRH), je iz novije generacije hormona koji se koristi za lečenje endometrioze. Ovi hormoni inhibišu produkciju FSH i LH iz hipofize i na taj način simuliraju stanje menopauze. Analozi GnRH se mogu davati u obliku specijalnih depo preparata, koji svakodnevno oslobađaju male količine leka što omogućava primanje inekcije u mesečnim intervalima.

Antizapaljenjski lekovi

Antiinflamatorni lekovi (nesteroidni antireumatici) su takođe indikovanu u terapiji endometrioze. Iz ove grupe lekova najveća nada se polaže u tzv. COX2 (inducibilna cyclooxigenaza tip 2) inhibitore. Medikamentozna terapija se propisuje u cilju smanjenja endometriotičnih žarišta, zapaljenja i prevencije širenja endometrioze i priraslica. Ono što predstavlja veliki problem u medimkamentoznoj terapiji endometrioze je to da pacijentkinja ne može ostati u drugom stanju dok je pod hormonskom terapijom čak i onda kada terapija daje dobre rezultate u suzbijanju endometrioze i njenih manifestacija.Hirurško lečenje ima svoje mesto u terapiji endometrioze bilo da se radi o ekscizionim, koagulacionim ili vaporizacionim tehnikama. I pored velikog napretka u hirurškom tretmanu endometrioze, sama priroda oboljenja je takva da su dometi hirurških tehnika ograničeni. Ovo se ogleda u čestom recidiviranju endometrioze posle operacije i formiranju postoperativnih priraslica. In vitro oplodnja je jedno od kvalitetnijih rešenja za žene sa sterilitetom uzrokovanim endometriozom. Trudnoća sama po sebi predstavlja rešenje steriliteta, a sa druge strane najefikasnije suzbija sirenje endometrioze i sve njene manifestacije.

Adenomiza

Adenomioza je specifični oblik endometrioze. Zapravo radi se o ektopičnom endometrijumu unutar same materice kada endometrijum “urasta” dublje u sam mišićni sloj materice – miometrijum. Uzroci ove benigne infiltracije su nepoznati ali se pretpostavlja da povećan nivo estrogena ili povećana sposobnost endometrijuma da odgovori na estrogenske signale ima vaznu ulogu u pojavi adenomioze. Adenimioza je često udružena sa endometriozom i predstavlja veliki problem u lečenju steriliteta. Mehanizmi kojim adenomioza ometa nastajanje trudnoće su verovatno na nivou nidacije (proces usađivanja ploda). Zbog izmenjenih mikrookolinskih uslova i prisutva zapaljenjskih faktora proces nidacije i placentacije (proces nastajanja posteljice) je jako kompromitovan tako da i pored uspešnog oplođenja trudnoća izostaje. Dijagnoza adenomioze se postavlja biopsijom, a lečenje je slično ili identicno kao kod endometrioze.

Klikom na link otvorićete cenovnik u .pdf formatu.