CIN promene na grliću materice
Skraćenica CIN označava stepen promene unutar epitela grlića materice. Težina promene se označava sa CIN I, CIN II i CIN III, gde CIN III predstavlja najteži oblik promene. CIN promene zapravo označavaju prisustvo i stepen diskariotičnih i atipičnih ćelija duž vertikalne dimenzije epitela grlića materice.
Ove ćelije se razlikuju od normalnih po izgledu, veličini, stepenu zrelosti, kao i po veličini i obliku jedra. Osim toga, kod ovih ćelija je poremećen odnos zapremine jedro/citoplazma, hromatin je izmenjenog kvaliteta, orjentacija jedara je drugačija u odnosu na normalne ćelije. Broj jedaraca, takođe, može biti povećan. Ove ćelije, ispravno nazvane i alterisanim ćelijama, imaju veću sklonost ka mitozi (deobi) i ova osobina im daje sustinsku karakteristiku ćelija sa nenormalnim rastom. Učestalost CIN promene se procenjuje na 2-5%, sa malignim potencijalom od 10-15%. Postoji i cervikalna intraglandularna neoplazija (CIGN) koja je ređa od CIN i odnosi se na žlezdani epitel koji oblaže kanal grlića materice.
Razlog zbog koga dolazi do alterisanja ćelija cervikalnog epitela odnosno do CIN promena je najčešće hronično (višegodisnje) zapaljenje. Ova zapaljenja hronično “remete” normalno funkcionisanje i obnavljanje epitela.
CIN 1 promena grlića materice
Blaga displazija: Predstavlja najblaži oblik cervikalne intraepitelne neoplazije. Promene na alterisanim ćelijama ne zahvataju više od 1/3 debljine epitela, mereno od bazalne membrane. U bazalnom sloju se nalaze ćelije u procesu mitoze, a broj mitoza je mali. Atipične ćelije sa atipičnim jedrima su retke. Gornje 2/3 epitela su izdiferencirane tako da mali broj atipičnih ćelija dospeva na površinu epitela. U PAPA testu se nalazi diskarioza na superficijelnim ćelijama. Citoplazma je intaktna i izdiferencirana, a jedro je blago povećano, nepravilnog oblika s hiperhromazijom ili kondenzovanim hromatinom.
CIN 2 promena grlića materice
Umerena displazija: Označva srednje teški poremećaj arhitekture cervikalnog epitela i funkcionisanja epitelnih ćelija kod kojeg su opisane promene na ćelijama nešto izraženije i prisutne u donje 2/3 epitela. Radi se o poremećaju rasporeda i sazrevanja ćelija, uz vidljivo prisustvo nezrelih ćelija sa povećanim sadržajem hromatina. Sazrevanje epitela je izraženo najviše u gornjoj trećini epitela. Sloj bazalnih celija je jasno proširen i sadrži veci broj mitoza, kao i veći broj ćelija sa atipičnim jedrima. PAPA testom se nalazi diskarioza na superficijelnim i intermedijarnim ćelijama.
CIN 3 promena grlića materice
Teška displazija: Ovaj stepen promena obuhvata tešku displaziju cervikalnog epitela, tzv. karcinom in situ, kao i atipične kondilomatozne promene. Kod ovog tipa CIN promena nezrele displastične ćelije se nalaze u više od 2/3 debljine epitela. Mitoze su mnogobrojne, kao i ćelije sa izrazitim promenama na jedrima. Znaci sazrevanja i diferencijacije ćelija nalaze se tek u gornjoj trećini epitela. U PAPA testu, diskariotične ćelije se nalaze u slojevima superficijelnih, intermedijarnih i parabazalnih ćelija. CIN 3 je prekanzeroza grlica materice (obligatna prekanceroza), a maligni potencijal CIN 3 iznosi 30 – 45%. Tzv. latentni period (period izmedju nastanka CIN 3 i razvijanja raka grlića materice) najčešće iznosi oko 10 godina. U literaturi su opisani i kraći vremenski intervali (1 – 3 godine).
Karcionom in situ
U kategoriju CIN 3 spada i Carcinoma in situ – CIS. CIS predstavlja promenu sa maksimalno izrazenim citomorfoloskim i histoloskim znacima atipije. U potpunosti nedostaju znaci regularne građe epitela kao i sazrevanja ćelija. Diskariotične ćelije, kao i mitoze prisutne su celom debljinom epitela. Jednostavnim rečima rećeno, CIS je karcinom grlića materice koji se nije proširio dublje od bazalne membrana epitela i koji nije dao metastaze. Stadijum CIS je veoma zahvalan za lečenje zbog toga sto se izlečenje može postići klasičnom histerektomijom ili običnom konizacijom.
CIN 3 i rani stadium raka grlića materice obično ne daju nikakove sigurne i ubedljive simptome. Dijagnoza CIN se postavlja histopatološkim pregledom biopsijskog materijala ili histopatološkim pregledom konizata grlića. Biopsiji ili konizacji uvek prethodi kolposkopski pregled, PAPA test, pregeld vaginalnog sekreta i HPV tipizacija.
Lečenje CIN promena
Postoji nekoliko pristupa u lečenju CIN promena, neki su manje a neki više radikalni. Bez obzira na radikalnost invazivnih postupka u lečenju CIN promena, lečenje osnovne infekcije i zapaljenja je od velikog značaja. CIN promene na grliću materice se leče različitim metodama koje se biraju u zavisnosti od težine CIN promene i starosti pacijentkinje. Jedan od najvažnijih faktora koji će odrediti izbor metode lečenja CIN promene je planiranje buduće trudnoće. Ukoliko se radi o pacijentkinji koja nema dece, ili planira rađanje, neophodno je odabrati manje invazivnu metodu lečenja, ali ipak dovoljno efikasnu za uspešno eliminisanje CIN promene.
Postoji više metoda lečenja CIN promene i skoro bez izuzetka se zasnivaju na destrukciji i/ili eliminaciji polja epitela koji je podlegao alteraciji.
Destrukcija epitela se može postici:
– viskom temperaturom (termocoagulatio)
– visokofrekventnom monopolarnom strujom (radio ili electrocoagulatio)
– energijom laserskog zraka (laservaporizatio)
– mehaničkim/termičkim efektima ultrazvučnih talasa (ultrasonocoagualtio)
– zamrzavanjem (criocoaguatio)
– kaustično-korozivnim hemikalijama (Albothyl)
Eliminacija ili ekscizija alterisanog epitela se može postići:
– hirurškim putem (klasnična konizacija)
– visokofrekventnom monopolarnom strujom (LEETZ/LOOP konizacija)
– energijom laserskog zraka (laservaporizatio)
– mehaničko-termičkim efektima ultrazvučnog kavitrona ali bez mogućnosti HP analize
Veličinom i dubinom ekscizionog polja koje zahvata alterisano polje sluzokože određuje se da li se radi o konizaciji ili jednostavnoj eksciziji egzocerviksa.
Strategija lečenja CIN promena grlića materice
Interes pacijenata i lekara za sto manje radikalnom, ali i ne manje efikasnom, metodom lečenja CIN promena je sve realniji i skoro u potpunosti ostvariv primenom laserskih u ultrazvučnih tehnika. Ovo je naročito važno zbog toga što je sve veći broj pacijentkinja koje nisu rađale ili koje planiraju brojnije potomstvo. U cilju očuvanja plodnosti žene i njene sposobnosti da iznese trudnoću bez komplikacija postoji veliki interes za lečenje CIN promena niskoinvazivnim tehnikama.
Kada su u pitanju mlađe pacijentkinje kod kojih je cilj uraditi minimalno invazivnu metodu eliminacje CIN promena i to u slučajevima kada je moguće izbeći konzaciju. Metoda koja se bazira na upotrebi ultrazvučnog kavitrona dala je odlične rezultate. Naime, ova tehnika se bazira na mehaničko/termičkim efektima ultrazvučnih talasa uz istovremenu aspiraciju alterisanog tkiva koju omogućuju sama konstrukcija sonde kavitrona. Prvobitno primenjivana samo u neurohirurgiji. Ultrazvucna kavitaciono/aspiraciona metoda je dala odlične rezultate u tretmanu alterisanog epitela grlića materice.
Ultrazvučni kavitron u tretmanu CIN1 i CIN2 promena grlića
Minimalna invazivnost ove metode se zasniva na finom mehaničkom dejstvu ultrazvučnih talasa i relativno niskoj radnoj temeperaturi od (56-60o C) što je dovoljno za koagulaciju malih krvnih sudova. Metoda je gotovo bezbolna i nije praćena neželjenim propratnim pojavama kao što je leukoreja, bolovi u donjem delu trbuha i sl. Zbog preciznosti koja se može postići titanijumskim vrhom sonde kavitrona moguće je precizno skinuti alterisani epitel do bazalne membrane. Ovo omogućava brzo zarastanje bez ožiljaka i deformiteta grlića materice.
Naša iskustva
Izbor metode treba prepustiti lekaru. Skoro sve pobrojane metode daju slične rezultate. Intervenciju tretiranja grlića treba uraditi posle menstruacije ili težiti ka tome da menstruacija bude što dalje. Posle intervencije pacijentkinja nema nikakva ograničenja u ponašanju, osim pridržavanja apstinencije u trajanju od 2-3 nedelje.
Cena tretmana grlića materice
Cene lečenja grlića materice se prilično razlikuju od grada do grada i od ustanove do ustanove, ali cena prvenstveno zavisi od metode koja se primenjuje i da li je potreban HP pregled posle intervencije. Klikom na link otvorićete cenovnik u .pdf formatu.