HPV tipizacija, anti-HPV vakcina i vakcinacija

Živimo u vremenu velikog napretka imunologije, visrusologije, onkologije, biomedicinskih nauka uopšte. Ono što je lekarima i pacijentima nekada izgledalo neshvatljivo ili nemoguće danas nam dolazi kao dokazana činjenica ili gotov proizvod. Na samom početku, potrebno je ukazati pacijentima i lekarima na sveprisutnost HPV-a i brojnost manifestacija (varijeteti oboljenja) koje ovaj virus izaziva.

Činjenica je da HPV može da "napadne" bilo koju regiju tela pokrivenu pločacsto-slojevitim epitelom kao što je koža, genitalna sluzokoža, sluzokoža usne duplje, glasnih žica, grlića materice I td. Zbog toga je HPV tipizacija i anti HPV vakcina danas veoma popularna tema. Danas je poznato das u pojedini tpiova HPV usko povezani sa pojavom karcinoma pre svega genitalne sluzokože.

HPV tipizacija

HPV tipizacija je analiza sa kojom se sve češće srećemo. Očekuje se da ova analiza u budućnosti bude rutinska kao i kolposkopija ili PAPA test. Radi se o analizi biološkog materijala (sekret, bris, biopsijski materijal) kojom se utvrđuje prisustvo i tip HPV-a (poslednji podaci govor da je identifikovano oko 130 tipova). Postoji prilično velika konfuzija oko toga koju vrstu tipizacije uraditi. Naime, postoji više metoda kojom se vrši tipizacija virusa. Različite laboratorije favorizuju različite metode nudeći pacijentima analizu na veliki broj tipova virusa (često i do 50) za nižu cenu u odnosu na druge laboratorije koje rade tipizaciju na manji broj tipova po značajno većoj ceni.

Odgovor na ovu nelogičnost je jednostavan, tehnika tipizacije je u razvoju tako da starije (manje precizne) metode kao što je serološka ili hibridizaciona metoda pružaju mogućnost tipizacije na veći broj virusa po nižoj ceni, dok novije (preciznije) metode kao što je PCR metoda nude tipizaciju na manji broj tipova po značajno većoj ceni. Molekularna bilogija i tehnika tipizacije bazirana na DNK će se sigurno razvijati i u budućnosti, pa treba očekivati pad cena analiza uz povećanje broja obuhvaćenih tipova HPV-a. Paralelno sa ovim procesom HPV tipizacija će zauzimati svoje mesto kao rutinska metoda prevencije oboljenja udruženih sa HPV-om.

Da li treba raditi HPV tipizaciju?

Odgovor na pitanje da li treba uraditi tipizaciju je nedvosmisleno potvrdan. Jedino na taj način možete znati koji tip/tipove virusa nosite iako je terapija skoro ista koji god tip/tipovi virusa da su u pitanju. Tipizacija HPV-a pruža brže i pouzdane odgovore na pitanja da li je infekcija prouzrokovana nisko-rizičnim ili visoko-rizičnim tipovima virusa. U slučajevima infekcije visoko-rizičnim tipovima preporučuju se česti kontrolni PAPA testovi koji bi trebalo da budu dovoljni za ranu dijagnozu maligne alteracije obolelog epitela. Senzitivnost HPV tipizacije je 94.6%, a spečificnost 94.1%, dok kombinacija HPV tipizacije i PAPA testa pokazuje 100% senzitivnosti i specifičnosti.

Uopšteno HPV-u (Humani Papiloma Virus - HPV)

HPV pripada porodici papilomavirusa koji su tropni za pločasto slojevite epitele. Poznato je oko 130 tipova ovog virusa. Manifestacije HPV infekcijom mogu biti od potpuno asimptomatskih do veoma drastičnih kao što su neki oblici karcinoma. Poznato je da 30-40 tipova ovog virusa može inficirati anogenitalnu regiju i spadaju u seksualno transmisivna oboljenja. Iako većina inficiranih osoba neće razviti ozbiljne simptome i manifestacije HPV infekcije, neki od tipova (6,11,16,18,31,33,42,45) su odgovorni za teška i maligna oboljenja anogenitalne regije.

Podaci iz literature koji se odnose na USA ukazuju da je infekcija HPV-om najčešće seksualno-transmisivno oboljenje. Procenjuje se da je 75-80% seksualno aktivne populacije inficirano nekim od tipova HPV. Ovo ukazuje na mogućnost da se svake godine u USA inficira oko 6,2 miliona ljudi starosti izmedju 15 i 44 godina. Skoro sve studije navode da do infekcije lakše dolazi kod žena tako da se HPV može dokazati 3 puta češće kod žena nego kod njihovih partnera.

Epidemiologija

Različite studije navode dijametralno suprotne rezultate u pogledu prevalence inficiranih osoba u opstoj populaciji. Prema različitim autorima ovaj procenat se kreće od 14% do 90%. Prema jednoj studiji 26,8% žena starosne dobi između 14 i 59 godina je inficirano bar jednim od tipova HPV-a. Životni ciklus HP virusa je u skladu sa životnim ciklusom ćelije domaćina - keratinocita. Bazalni sloj epitela se inficira prodorom virusa kroz mikrotraume (ulazna vrata) na koži/sluzokoži. Nakon toga virus se vezuje za receptore na površini ćelije (u ovom slučaju alfaintegrin), a sam prodor u unutrašnjost ćelije se događa mehanizmom tzv. endocitoze.

Patogenetski mehanizam akcije virusa

Nakon prodora u ćeliju domaćina delovi virusnog genoma (DNK) se inkorporiraju u genom domaćina za sada nepoznatim mehanizmom. Međutim, poznato je da genom ćelije domaćina sadrži 10-200 kopija virusnog genoma. Ove promene u genomu ćelije domaćina dovode do poremećaja njenog ćelijskog ciklusa. Posledica poremećenog ciklusa je brza i nekontrolisana deoba ćelije zaražene virusom.

Tipovi HPV-a oznaceni brojevima 16, 18, 31, 33 i 45 su takozvani "viso-korizicni" tipovi i najćešće se dovode u vezu sa karcinomom grlića materice, karcinomom anusa i rektuma, kao i karcinomom vulve i penisa.

Proces maligne alteracije ćelija inficiranih HPV-om je dugotrajan i bazira se na hroničnom zapaljenju i hroničnoj alteraciji genoma ćelija domaćina. Iz ovih razloga, razvijanje malignog oboljenja indukovanog HPV-om se treba očekivati samo kod osoba koje su izložene dugogodišnjoj pa čak i vešedecenijskoj infekciji. Većina autora se slaže sa mišljenjem da imunski sistem igra važnu ulogu u odbrani od HPV-a. Postoje različita mišljenja zbog čega imunski sistem vrlo često "zataji" kada je u pitanju odbrana od HP virusa.

Mehanizam izbegavanja imunskog odgovora

Imunolozi se uglavnom slažu u mišljenju da se radi o virusu koji ima veoma razvijene mehanizme "mimikrije" i zavaravanja mehanizama imunskog prepoznavanja virusima zaraženih ćelija. Poznato je da najefikasniju odbranu predstavljaju T citotoksični limfociti (CTL) koji prepoznaju ćelije inficirane virusima preko MHC molekula eksprimiranih na samoj ćeliji i virusnih epitopa eksprimiranih u kontekstu MHC molekula.

Da bi virusni epitopi dospeli do MHC molekula na površini zaražene ćelije neophodno je da postoji funkcionalni intracelularni aparat procesuiranja (razgradnje) virusnih proteina i transporta proteinskih epitopa do ćelijske membrane.

Transport epitopa se odvija preko tzv. TAP1 i TAP2 molekula. Za sada nedovoljno jasnim mehanizmima HPV blokira TAP1 i TAP2 molekule, tako da "mašinerija" transporta virusnih epitopa u ćeliji zaraženoj HPV-om skoro da ne funkcioniše. Takva ćelija ne eksprimira virusne epitope sa svojim MHC molekulima i samim tim ona za ćelije imunskog nadzora predstavlja sasvim normalnu i zdravu ćeliju. CTL ne "vide" ćelije zaražene HPV-om kao inficirane ćelije, inače bi ih veoma brzo i efikasno eliminisale.

Anti-HPV vakcine i vakcinacija

Nesumnjivo je da su vakcine i vakcinacije odigrale veliku ulogu u razvoju ljudskog društva prevenirajući katastrofalne epidemije koje su u prevakcinacionoj eri desetkovale čitave populacije, genracije pa i narode. Zahvaljujući vakcinama mnoge infektivne bolesti su postale prava retkost dok su neke i zvanično proglašene za potpuno eradikovane tj. iskorenjene (Variola Vera). Anti-HPV vakcine nam donose nadu i nepoznanice. Poučeni pozitivnim iskustvima iz prošlosti, očekivanja od anti-HPV vakcina su naravno velika.

Međutim, nedovoljan broj kvalitetnih studija o efikasnosti i potencijalnim opasnostima, mali broj praktičara koji su stekli kvalitetno iskustvo, kao i kratko vreme od početka primene ove vakcine, upozoravaju (opravdano ili ne) na oprez. Gotovo je sigurno da će prevencija infekcije HPV-om, pa čak i lečenje različitih oboljenja i manifestacija ovog virusa pripasti imunoterapiji (pasivna i aktivna imunizacija).

Vakcine ce u celom tom miljeu imati značajnu ulogu. Bez obzira na verovatno svetlu budućnost, ne treba zaboraviti da je anti-HPV vakcina "tek prohodala" i da su njeni prvi koraci (sasvim razumljivo) nesigurni. Ovakav pogled na "novu" vakcinu nije iznenađujući uzimajući u obzir da su sve nove vakcine u bližoj ili daljoj prošlosti nailazile na sličan otpor i nepoverenje. Potrebno je puno vremena da stručna i ona druga javnost stekne realan uvid u kvalitet vakcine, njenu pouzdanost i bezbednost.

Dizajn "dobre" vakcine

Definicija "dobre" vakcine mogla bi glasiti da je to vakcina koja bez kratkoročnih i dugoročnih neželjenih efekata indukuje trajni (po mogućnosti doživotni) imunitet specifičan za određeni mkroorganizam. Takva vakcina ne postoji uključujući i one koje smo već primili. Proizvođači i promoteri anti-HPV vakcine ne bi trebalo da promovišu anti-HPV vakcinu kao vakcinu protiv raka grlića materice.

To bi moglo biti dezinformisanje pacijenata jer anti-HPV vakcina nije vakcina protiv raka grlića materice niti leči već nastalu alteraciju epitela grlića. Zapravo radi se o vakcini koja indukuje imunski odgovor (pretežno humoralni - antitela) specifičan za određene tipove HPV-a. Prevenirajući infekciju određenim tipovima HPV-a i/ili širenje infekcije. Anti-HPV vakcina može (alli ne mora) preventivno sprečiti razne manifestacije HPV-a pa i potencijalno razvijanje raka grlića materice.

Imunologija anti HPV vakcine

Dizajn anti-HPV vakcina je veoma napredan i zasniva se na modernim tehnikama rekombinantne DNK. Naime, vakcina sadrži samo epitope proteina ili proteinske sekvence virusnog kapsida. Sama vakcina se ne dobija od živih ili mrtvih virusa i ne sadrzi DNK virusa što je odlika bezbednih, "čistih" i pouzdanih vakcina sa minimalnim potencijalom za neželjene efekte. Proteinske sekvence viralnog kapsida se dobijaju tako što se DNK sekvence virusa "ugrade" (genetski inženjeringom) u genom bakterija ili kvasca koji dalje sintetišu željeni protein. Nakon prečišćavanja i dodatne "obrade" dobijeni protein čini antigensku osonovu anti-HPV vakcine.

Imunski odgovor koji anti-HPV vakcine indukuju je pretežno humoralni i poliklonalni. Ovo znači da vakcina pobuđuje veći broj (po klonalnoj pripadnosti različitih) B limfocita zbog toga što vakcina sadrži multiepitopske proteinske sekvence viralnog kapsida. Rezultat ovakve imunizacije je poliklonalna produkcija antitela koja je korisna zbog toga što vakcinacija proteinima dva tipa HPV-a (npr. 16 i 18) može ukrštenom reaktivnošću zaštiti imunizovanu osobu i od drugih tipova HP virusa.

Humoralni odgovor

Poliklonalnost imunskog odgovora ponekad može bit izvor komplikacija imunizacije, ali uzimajući u obzir da sve vakcine indukuju poliklonalni imunski odgovor, kao i činjenicu da imunski sistem u svim situacijama reaguje poliklonalno (sva infektivna oboljenja) pojavu poliklonalnog imunskog odgovora posle anti-HPV imunizacije treba prihvatiti kao normalnu. Generalno govoreći, humoralni imunski odgovor (antitela) ni iz daleka nije idealna forma imunskog odgovora protiv virusnih infekcija.

Antitela su samo molekuli koji se vezuju za proteine kapsida virusa i pokreću reakciju dezintegracije virusa enzimima sistema komplementa (retko) ili češće "obeleže" ćeliju zaražnu virusima i/ili virusnu partikulu kao ciljnu metu za deo imunskog sistema koji nazivamo celularni (ćelijski) imunski sitem. Najvažnije ćelije ovog dela imunskog sistema su CTL (Cytotoxic T Lymphocyte). Ove ćelije eliminišu ćelije zaražene virusima i tumorske ćelije dok antitela imaju ulogu "svetlečih metaka" u sistemu navođenja CTL i drugih efektorskih ćelija.

Adjuvansi

Iako je opisana imunska reakcija do krajnosti pojednostavljena, lako je zaključiti da bi najefikasnija anti-HPV vakcina bila ona koja, pored humoralne, inicira i ćelijsku komponentu imunskog odgovora. Da bi jedna vakcina bazirana na proteinskim fragmentima pobudila oba kraka imunskog odgovora potrebni su adekvatni adjuvansi (akceleratori i regulatori inicijacije imunskog odgovora) koji su neophodna komponenta svake moderne vakcine. Anti-HPV vakcine sadrže adjuvanse bazirane na jedinjenjima aluminijuma (Cervarix) koja pretežno aktiviraju humoralni i u manjoj meri celularni imunski odgovor.

Lipozomi kao adjuvanti

Nema sumnje da će u budućnosti dizajneri vakcina za adjuvanse koristiti lipozome (male kapljice ulja emulgovane u vodi/puferu ultrazvučnim tehnikama). Proteini "prikačeni" na membranu lipozoma idealno simuliraju ćeliju zaraženu virusom i tim putem aktiviraju podjednako humoralni i celularni imunski odgovor.

Lokalna reakcija posle "lipozomske" vakcine bi bila svakako burnija od reakcije "aluminijumske" vakcine, ali i znatno efikasnija. Vakcine koje su nam trenutno na raspolaganju (npr. Cervarix), sadrže proteinske fragmente HPV tipova 16 i 18, indukuju humoralni polivalentni imunski odgovor, te se javlja unakrsna reakcija i sa tipovima 41 i 45 (štiti od tipova 16,18, 41 i 45). Ova vakcina se daje u 3 doze i njeni efekti traju najmanje 4 godine (nije pouzdan podatak).

Doziranje

Druga doza se daje 30 dana posle prve, a treća 6 meseci posle prve. Iako je prvobitno namenjena kao zaštita neinficiranih osoba (virgo), postoji tendencija (naučno utemeljena) da se vakcina primenjuje i kod žena do 25 godina. Ukoliko vakcina pokaže dobre efekte starosna dob kao ograničenje za primanje vakcine će verovatno biti ukinuta. Osim toga, postoji tendencija (takođe naučno utemeljena) da se vakcina primenjuje i na muškarcima.

Primena vakcine na mušku populaciju ima snažnu epidemiološku logiku zbog jednostavne činjenice da vakcinacija jedne trećine ili polovine populacije može dovesti do polovičnih, zbunjujućih i nevalidnih podataka o kvalitetu vakcine i nužnosti vakcinacije. Težnja da se vakcinacija proširi na opštu populaciju bez obzira na starosnu dob i pol je logična jer antitela indukovana vakcinacijom ne moraju da spreče inficiranje pacijenta zbog toga što je u većini slučajeva dovoljno da uspore širenje HPV na zdrava "područja" i/ili uspore njegovu aktivnost što bi značajno doprinelo smanjenju komplikacija HPV infekcije.

DNK vakcina

U stručnim krugovima se često postavlja pitanje efikasnosti i bezbednosti vakcine bazirane na DNK/RNK virusa. Bez obzira na brojne spekulacije i moguća iznenađenja koja se mogu desiti na polju istraživanja vakcina čiji su antigeni bazirani na DNK/RNK, sa aspekta danasnjih saznanja iz oblasti imunologije i nauke o vakcinama može se sa velikim stepenom sigurnosti reći da ove vakcine nisu efikasnije niti bezbednije od vakcina baziranih na proteinima virusnog kapsida. Razlozi za ovakvo stanje su vrlo jednostavni.

Prvo, DNK/RNK su intracelularni/intrapartikularni molekuli pa su samim tim gotovo "nevidljivi" za humoralne i celularne efektorne mehanizme imunskog odgovora. Drugo, DNK/RNK su "univerzalni" molekuli živog sveta i kao takvi lako mogu proizvesti auto-imunski odgovor, odnosno jednu vrstu imunskog odgovora koja bi bila usmerena ne samo protiv DNK/RNK virusa već i prema ovim molekulima samog domaćina. Na kraju, treba reći da su proteinski antigeni virusnog kapsida idealna antigenska osnova svih anti-virusnih vakcina.

Cena HPV tipizacije

Cene HPV tipizacije se prilično razlikuju od grada do grada i od laboratorije do laboratorije.

Dodatne informacije